Ta pravilnik določa vsebino in obliko obrazca vloge za ugotovitev izpolnjevanja pogojev za pridobitev pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev in vrste dokazov o izpolnjevanju pogojev za pridobitev pravice, ki jih morajo predložiti upravičenci.

Vloga za ugotovitev izpolnjevanja pogojev za pridobitev pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev se vloži na obrazcu, ki je sestavni del tega pravilnika.

Upravičenec mora obrazec iz prejšnjega člena izpolniti v celoti. Izpolniti mora vsa polja in okenca v obrazcu, razen tistih, ki jih izpolni center za socialno delo.

(1) Za vsakega družinskega člana mora biti izpolnjen poseben list o podatkih o družinskem članu in o podatkih o materialnem stanju družinskega člana.

(2) Vlogo za ugotovitev izpolnjevanja pogojev za pridobitev pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev morajo podpisati vsi polnoletni družinski člani.

(1) Upravičenec mora predložiti dokazila, ki jih od njega zahteva organ, ki vodi postopek.

(2) Podatki, navedeni v vlogi, se dokazujejo zlasti z naslednjimi dokazili:

• o prejetih plačah in drugih prejemkih iz dela v zadnjih treh mesecih pred vložitvijo vloge za vsak mesec posebej oziroma v drugih obdobjih,
• s sklepom o prenehanju delovnega razmerja,
• z izjavo o šolanju za otroke starejše od 15 let, ki vključuje navedbo zavoda, kjer se šola in vrsto statusa,
• o izplačani preživnini v zadnjih treh mesecih pred vložitvijo vloge za vsak mesec posebej,
• o aktivnem reševanju socialne problematike,
• s fotokopijo prve strani hranilne knjižice ali osebnega računa,
• z drugimi dokazili (npr. obvestila banke ali hranilnice o stanju na osebnem računu).

(3) Organ, ki vodi postopek po uradni dolžnosti, pridobiva potrebne podatke in dokazila iz uradnih evidenc in druge podatke, za katere ima podlago v zakonu, ki ureja socialno varstvo.

Ta pravilnik začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije, uporabljati pa se začne 1. januarja 2009.