Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: pravila) podrobneje urejajo:

1. vrste in obseg pravic,
2. obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb,
3. pogoje in postopke za uresničevanje pravic,
4. standarde zdravstvenih storitev in medicinsko-tehničnih pripomočkov medicinskih pripomočkov,
5. varstvo pravic zavarovanih oseb,
6. nadzor uresničevanja pravic in obveznosti.

S temi pravili se v pravni red Republike Slovenije delno prenaša Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (UL L št. 88 z dne 4. 4. 2011, str. 45).

Posamezni izrazi, uporabljeni v pravilih, imajo naslednji pomen:

1. čakalna doba je doba, kakor je opredeljena v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
2. čakalni seznam je seznam, kakor je opredeljen v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
3. delovni nalog je listina, s katero pooblaščeni zdravnik naroča laboratorijske, rentgenske, ultrazvočne, zobotehnične, citološke in druge preiskave, nego na domu, fizioterapevtske storitve in storitve s področja psihologije, logopedije, defektologije in druge storitve, ki niso vezane na zdravniške preglede;
4. dobavitelj je lekarna ali druga pravna ali fizična oseba v Republiki Sloveniji, ki opravlja promet z medicinskimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni in ki ima z zavodom sklenjeno pogodbo o izdaji, o izposoji ali o izdaji in izposoji medicinskih pripomočkov;
5. dogovor je dogovor iz 63. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 63/13 – ZIUPTDSV, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C in 111/13 – ZMEPIZ-1);
6. edini poklic je poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in ni v delovnem razmerju;
7. funkcionalno ustrezen medicinski pripomoček je medicinski pripomoček, ki zavarovani osebi glede na njeno zdravstveno stanje zagotavlja zdravljenje oziroma medicinsko rehabilitacijo;
8. glavni poklic je poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in je v delovnem razmerju s krajšim delovnim časom od polnega;
9. izvajalec je javni zdravstveni zavod ali druga pravna ali fizična oseba v Republiki Sloveniji, ki ima z zavodom sklenjeno pogodbo za izvajanje določenih zdravstvenih storitev;
10. kartica zdravstvenega zavarovanja je identifikacijski dokument zavarovane osebe;
11. magistralno zdravilo je zdravilo za uporabo v humani medicini, kakor je opredeljeno v zakonu, ki ureja zdravila;
12. meddržavna pogodba je dvostranski sporazum o socialni varnosti oziroma socialnem zavarovanju;
13. medicinski pripomoček je medicinski pripomoček, ki se predpisuje na naročilnico;
14. nadomestni zdravnik je zdravnik, ki izpolnjuje pogoje za osebnega zdravnika, in tega nadomešča v njegovi odsotnosti z vsemi njegovimi pooblastili;
15. najdaljša dopustna čakalna doba je doba, kakor je za posamezno zdravstveno storitev glede na stopnjo nujnosti določena v pravilniku, ki ureja najdaljše dopustne čakalne dobe za posamezne zdravstvene storitve;
16. napotni zdravnik je zdravnik specialist, pri katerem zavarovana oseba uveljavlja zdravstveno storitev na podlagi napotnice osebnega zdravnika ali po njegovem pooblastilu na podlagi napotnice drugega napotnega zdravnika, ki opravlja zdravstveno dejavnost na isti ali višji ravni kot zdravnik, ki je izdal napotnico;
17. napotnica je listina zavoda, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na napotnega zdravnika oziroma s katero napotni zdravnik po pooblastilu osebnega zdravnika prenaša pooblastila na drugega napotnega zdravnika;
18. naročilnica je listina zavoda za predpisovanje medicinskih pripomočkov, ki jih zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik;
19. naročilnica EU je listina za predpisovanje medicinskega pripomočka, ki jo v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil izda zdravnik v drugi državi članici Evropske unije, ki izpolnjuje enake pogoje kot pooblaščeni zdravnik;
20. nosilec zavarovanja je zavarovanec, po katerem so zavarovani družinski člani;
21. nujna medicinska pomoč so zdravstvene storitve iz dvanajste alinee 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona, določene v prvem odstavku 103. člena pravil;
22. nujno zdravljenje so zdravstvene storitve, določene v drugem odstavku 103. člena pravil, ki jih uveljavljajo zavarovane osebe na podlagi 25. in 78.a člena zakona;
23. obvezno zavarovanje je obvezno zdravstveno zavarovanje;
24. osebni ginekolog je izbrani osebni zdravnik ženske za zagotavljanje dispanzerske dejavnosti s področja ginekologije;
25. osebni otroški zdravnik je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe do dopolnjenega 19. leta starosti v otroškem ali šolskem dispanzerju;
26. osebni zdravnik je izbrani osebni zdravnik kot skupni pojem za splošnega osebnega zdravnika, osebnega zobozdravnika, osebnega ginekologa in osebnega otroškega zdravnika, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
27. osebni zobozdravnik je izbrani osebni zobozdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
28. pooblaščeni zdravnik je osebni zdravnik, napotni zdravnik ali drug zdravnik pri izvajalcu, ki je z zakonom ali s splošnim aktom zavoda pooblaščen izvesti določeno zdravstveno storitev;
29. pravica je pravica, ki se zagotavlja zavarovani osebi iz obveznega zavarovanja;
30. pravni red EU je pravni predpisi Evropske unije na področju koordinacije sistemov socialne varnosti, ki se v Republiki Sloveniji neposredno uporabljajo;
31. pripomoček je medicinski pripomoček, ki se predpisuje na naročilnico oziroma drug medicinski pripomoček, ki ga zagotavlja izvajalec pri opravljanju zdravstvene dejavnosti;
32. pripomoček (artikel) je serijsko izdelan medicinski pripomoček z imenom, kot ga določi proizvajalec, ki se zagotavlja v okviru določene vrste medicinskega pripomočka;
33. prispevek je prispevek za obvezno zavarovanje;
34. razumen čas je čas, kakor je opredeljen v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
35. recept je listina zavoda za predpisovanje zdravil in živil, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda, in jih zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik;
36. receptni obrazec je listina za predpisovanje zdravil in živil, ki se predpisuje na recept, ki jo v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil predpiše zdravnik v drugi državi članici Evropske unije, ki izpolnjuje enake pogoje kot pooblaščeni zdravnik;
37. seznam medicinskih pripomočkov je seznam medicinskih pripomočkov iz drugega odstavka 64. člena pravil;
38. skupina medicinskih pripomočkov je skupina medicinskih pripomočkov, določena v šifrantu vrst medicinskih pripomočkov;
39. splošni akt zavoda so pravila in drugi splošni akti zavoda za izvajanje obveznega zavarovanja;
40. splošni osebni zdravnik je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe od 19. leta starosti;
41. standard so vrsta, količina, normativi in vrednost zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja, ter pogoji in postopki uveljavljanja pravic;
42. status zavarovane osebe je lastnost zavarovane osebe po zakonu in pravilih;
43. šifrant vrst medicinskih pripomočkov je šifrant vrst medicinskih pripomočkov iz prvega odstavka 64. člena pravil;
44. vrsta medicinskega pripomočka je vrsta medicinskega pripomočka, določena v šifrantu vrst medicinskih pripomočkov;
45. zakon je Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;
46. zavarovana oseba je zavarovanec iz 15. člena zakona in družinski člani iz 20. člena zakona;
47. zavezanec je pravna ali fizična oseba, ki je zavezanec za prijavo zavarovanca v obvezno zavarovanje. Zavezanec za družinskega člana je nosilec zavarovanja;
48. zavod je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije;
49. zobnoprotetični pripomočki so pripomočki, ki so sestavni del zobozdravstvenih storitev;
50. živilo je živilo za posebne zdravstvene namene, ki so pravica.

(1) Pravice imajo osebe, ki izpolnjujejo z zakonom določene pogoje za pridobitev lastnosti zavarovanca oziroma njegovega družinskega člana v Republiki Sloveniji. Vse te osebe morajo biti obvezno zavarovane pri zavodu.

(2) Zavarovane osebe in zavezanci so za izvajanje obveznega zavarovanja dolžni izpolnjevati obveznosti po zakonu in splošnih aktih zavoda.

(3) Izvajalci in dobavitelji izpolnjujejo obveznosti, določene v zakonu, splošnih aktih zavoda, dogovoru oziroma dogovoru iz 63.a člena zakona in pogodbah, ki jih imajo sklenjene z zavodom.

(1) Zavod ima pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve in plačilo druge pravice ter pravico od zavarovane osebe in zavezanca zahtevati povrnitev stroškov za zdravstveno storitev in za druge pravice, če zavarovana oseba oziroma zavezanec ne ravna v skladu z zakonom in s splošnimi akti zavoda.

(2) Zavod ima pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve in pravico od izvajalca in dobavitelja zahtevati povrnitev stroškov za zdravstveno storitev, če izvajalec oziroma dobavitelj ne ravna v skladu z zakonom, s splošnimi akti zavoda, dogovorom oziroma dogovorom iz 63.a člena zakona ali pogodbo, ki jo ima sklenjeno z zavodom.

(3) Zavod ima pravico razdreti pogodbo z izvajalcem in dobaviteljem, če izvajalec oziroma dobavitelj več kot dvakrat ne ravna v skladu s prejšnjim odstavkom, če ni drugače določeno v dogovoru oziroma dogovoru iz 63.a člena zakona ali v pogodbi, ki jo ima sklenjeno z zavodom.

(1) Zavarovane osebe so zavarovanci iz 15. člena zakona ter njihovi družinski člani, ki jih opredeljuje 20. člen zakona in 9. člen pravil.

(2) Osebe iz prejšnjega odstavka, ki so na usposabljanju ali opravljajo delo oziroma izvajajo aktivnosti iz 17. in 18. člena zakona, so iz tega naslova obvezno zavarovane tudi za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.

(1) Lastnost zavarovane osebe v obveznem zavarovanju pridobi oseba z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih, in jo izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.

(2) Zavod ugotavlja, če oseba izpolnjuje pogoje za vstop v obvezno zavarovanje, ko le-ta vloži prijavo. Pogoje za vstop v obvezno zavarovanje je zavezanec dolžan izkazati z javnimi listinami in z drugimi dokumenti, na podlagi katerih lahko zavod ugotovi, ali so izpolnjeni pogoji za obvezno zavarovanje.

Zavod prizna lastnost zavarovane osebe z izdajo kartice zdravstvenega zavarovanja.

Zavod lahko zavrne sprejem v obvezno zavarovanje osebam, ki ne izpolnjujejo pogojev, ki so predpisani z zakonom in pravili. Zavrnitev prijave zavod ugotovi z odločbo.

Lastnost zavarovane osebe ob pogoju prijave pridobijo:

1. osebe v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
2. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so zaposlene pri tujem delodajalcu in niso zavarovane pri tujem delodajalcu – z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
3. osebe, ki v Republiki Sloveniji opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa v predpisan register oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden kot pričetek opravljanja dejavnosti;
4. družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z omejeno odgovornostjo in ustanovitelji zavodov, ki so hkrati poslovodne osebe, in opravljajo poslovodno funkcijo kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa družbenika družbe oziroma ustanovitelja zavoda kot poslovodne osebe v predpisan register;
5. kmetje – z dnem, ko začnejo opravljati kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic;
6. vrhunski športniki in vrhunski šahisti – z dnem, ko pridobijo status vrhunskega športnika ali vrhunskega šahista;
7. brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za zaposlovanje denarno nadomestilo – z dnem, ko pridobijo to pravico;
8. upravičenci do pravic po zakonu o starševskem varstvu in družinskih prejemkih – z dnem, ko pridobijo pravico po tem zakonu;
9. prejemniki denarnega nadomestila po zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo trajno denarno socialno pomoč – z dnem, ko pridobijo to pravico;
11. upokojenci, ki prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije, in prejemniki preživnin po zakonu o preživninskem varstvu kmetov – z dnem, ko pridobijo pravico do pokojnine oziroma preživnine;
12. upokojenci s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino iz tujine – z dnem, ko pridobijo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji;
13. prejemniki nadomestil po zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji (delavci na prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na zaposlitev po prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na delo, ko jim preneha pravica do nadomestila iz naslova brezposelnosti) – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
14. prejemniki invalidnin po 15. točki in priznavalnin po 18. točki prvega odstavka 15. člena zakona – z dnem, ko pridobijo pravico;
15. vojaški obvezniki, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaškega roka – z dnem, ko začnejo opravljati civilno službo;
16. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem za rezervno sestavo policije – z dnem, ko nastopijo služenje vojaškega roka oziroma z dnem začetka usposabljanja;
17. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uveljavljati pravic iz tega zavarovanja – z dnem, ko pridejo v Republiko Slovenijo;
18. družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in v tujini ne morejo biti zavarovani kot družinski člani – z dnem, ko nosilec zavarovanja vstopi v zavarovanje v drugi državi;
19. tujci na izobraževanju ali izpopolnjevanju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko se pričnejo izobraževati oziroma izpopolnjevati v Republiki Sloveniji;
20. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena zakona in si same plačujejo prispevek – z dnem, ko ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po kateri drugi točki prvega odstavka 15. člena zakona;
21. osebe iz 21. točke prvega odstavka 15. člena zakona, ki imajo pravico do plačila prispevka po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev – z dnem priznanja pravice do plačila prispevka za obvezno zavarovanje po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev;
22. osebe, ki jim je Republika Slovenija priznala status begunca ali subsidiarno zaščito v skladu s predpisi o mednarodni zaščiti, če niso obvezno zavarovane iz drugega naslova – z dnem, ko jim je bil priznan status begunca oziroma z dnem, ko jim je bila priznana subsidiarna zaščita;
23. priporniki, ki niso zavarovanci iz drugega naslova do trenutka nastopa pripora oziroma jim zavarovanje preneha v času pripora – z dnem, ko nastopijo pripor oziroma z naslednjim dnem po prenehanju zavarovanja iz drugega naslova v času pripora;
24. obsojenci na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, mladoletniki na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog – z dnem pričetka prestajanja kazni zapora, vzgojnega ukrepa ali varnostnega ukrepa;
25. otroci do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso obvezno zavarovani kot družinski člani, ker njihovi starši ne skrbijo za njih oziroma, ker starši ne izpolnjujejo pogojev za vključitev v obvezno zavarovanje – z dnem, ko občina ugotovi, da otrok izpolnjuje pogoje za prijavo v obvezno zavarovanje iz tega naslova;
26. družinski pomočniki po zakonu, ki ureja socialno varstvo – z dnem pridobitve pravice do delnega plačila za izgubljeni dohodek po predpisih o socialnem varstvu;
27. prejemniki nadomestil iz drugega in tretjega odstavka 34. člena zakona – z naslednjim dnem po prenehanju delovnega razmerja, in nadomestil po drugih zakonih – z dnem, ko pričnejo prejemati nadomestilo;
28. družinski člani zavarovancev iz prejšnjih točk tega člena, ki ne morejo biti zavarovanci po kateri od teh točk, z dnem, ko izpolnijo pogoje za obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih.

(1) Zavarovanec lahko zavaruje širšega družinskega člana na osnovi pogojev iz 20. člena zakona. Pogoj preživljanja je izpolnjen, če dohodki nosilca zavarovanja in njegove družine, preračunani na družinskega člana, na dan prijave za obvezno zavarovanje, presegajo cenzus, določen po zakonu o socialnem varstvu za pridobitev pravice do denarne socialne pomoči.

(2) Zavarovanec lahko kot družinskega člana zavaruje osebo, ki je najmanj 2 leti pred vložitvijo prijave za obvezno zavarovanje živela z njim v življenjski skupnosti, ki je po predpisih o zakonski zvezi in družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko zvezo. Domneva se, da med dvema osebama, ki nista sklenili zakonske zveze, obstaja zunajzakonska skupnost, ne glede na njen čas trajanja, če se jima je rodil skupni otrok ali sta posvojili otroka in ne gre za enostarševsko družino, in ni razlogov, zaradi katerih bi bila zakonska skupnost neveljavna.

(3) Zavarovanec iz 23. in 24. točke prejšnjega člena ne more zavarovati po sebi družinskih članov.

(4) Zavarovanec iz 25. točke prejšnjega člena ne more zavarovati po sebi staršev.

(1) Zavarovano osebo prijavi v obvezno zavarovanje zavezanec.

(2) Zavezanec vloži prijavo v obvezno zavarovanje v osmih dneh od nastanka z zakonom in pravili predpisanih pogojev za vključitev osebe v obvezno zavarovanje.

(3) Ne glede na prejšnji odstavek se prijava otroka v obvezno zavarovanje kot družinskega člana vloži najpozneje 60 dni po rojstvu otroka. Do takrat lahko otrok zdravstvene storitve uveljavlja v breme obveznega zavarovanja enega od staršev, če je ta vključen v obvezno zavarovanje kot nosilec zavarovanja.

(4) Po prvi prijavi družinskega člana v obvezno zavarovanje zavod po uradni dolžnosti ureja njegovo obvezno zavarovanje po nosilcu zavarovanja ves čas, dokler so na podlagi podatkov, ki jih zavod vodi o družinskem članu in njegovem nosilcu zavarovanja oziroma jih pridobiva z izmenjavo podatkov od upravljavcev uradnih evidenc, izpolnjeni pogoji za obvezno zavarovanje na strani nosilca zavarovanja in njegovega družinskega člana.

(5) Ne glede na prejšnji odstavek je zavezanec dolžan za obvezno zavarovanje družinskih članov v skladu s pravnim redom EU in meddržavnimi pogodbami vložiti novo prijavo družinskega člana v obvezno zavarovanje, če nosilcu zavarovanja preneha obvezno zavarovanje in mu v roku osem dni ni urejeno novo obvezno zavarovanje, ki je ustrezno, da lahko po sebi zavaruje družinske člane.

(6) Sprememba nosilca zavarovanja se izvede na podlagi nove prijave družinskega člana v obvezno zavarovanje, ki jo vloži novi nosilec zavarovanja.

(7) Nosilci usposabljanj oziroma organizatorji aktivnosti ali del iz drugega odstavka 5. člena pravil so dolžni zavarovati svoje udeležence za poškodbo pri delu in poklicno bolezen (17. člen zakona) oziroma za poškodbo pri delu (18. člen zakona) ter jih prijaviti zavodu pred začetkom del, izjemoma v treh dneh po njihovem zaključku. Če je trajanje obveznega zavarovanja znano ob prijavi, lahko nosilec usposabljanj oziroma organizator aktivnosti ali del hkrati s prijavo vloži tudi odjavo iz obveznega zavarovanja.

(1) Prijavo v zavarovanje lahko zahteva tudi oseba sama, če meni, da izpolnjuje predpisane pogoje in je ne prijavi zavezanec, ki bi to moral storiti. Prijavo za zavarovanje lahko zahteva od zavezanca tudi zavod, če ugotovi, da ni prijavil oseb, ki bi jih moral obvezno zavarovati.

(2) Zavod ugotovi ali je zahteva za prijavo osebe za zavarovanje utemeljena v upravnem postopku z odločbo, v kateri naloži zavezancu tudi obveznost plačila prispevka za ves čas, za katerega bi bil moral osebo prijaviti v zavarovanje. Po dokončnosti odločbe zavod prijavi osebo za zavarovanje po uradni dolžnosti, če tega ne stori zavezanec.

(3) Če zavezanec ne prijavi osebe sam, stori to zavod na podlagi pravnomočne odločbe.

(4) Ob spremembi sedeža poslovanja samostojnega podjetnika zavod na podlagi podatkov in javnih listin oziroma uradnih evidenc po uradni dolžnosti uskladi podatke v evidenci zavezancev in zavarovanih oseb na način in po postopku, ki ga določi.

Za fizično osebo, ki je sama zavezanec za prijavo v obvezno zavarovanje in za katero zavod ugotovi, da izpolnjuje pogoje za obvezno zavarovanje ali da bi oseba morala biti zavarovana po drugačnem statusu kot je prijavljena obvezno v zavarovanje, zavod izda odločbo in po njeni dokončnosti po uradni dolžnosti prijavi osebo za obvezno zavarovanje oziroma uskladi njen status z zakonom in pravili, če tega ne stori oseba sama.

Osebe pridobijo lastnost zavarovanca ali družinskega člana z dnem, ki je naveden kot dan vstopa v obvezno zavarovanje po 9. členu pravil tudi v primeru, če zavezanec vloži prijavo po roku, ki je določen z zakonom in pravili, ali pa jo po uradni dolžnosti vloži zavod na podlagi dokončne odločbe zavoda oziroma pravnomočne odločbe sodišča.

(1) Zavezanec je dolžan zavodu sporočiti spremembe podatkov o zavarovani osebi med obveznim zavarovanjem (priimek, naslov ipd.) in odjaviti iz obveznega zavarovanja zavarovane osebe, ki zanj ne izpolnjujejo več pogojev. Odjavo iz obveznega zavarovanja in prijavo sprememb med njim so zavezanci dolžni posredovati zavodu najpozneje v osmih dneh po nastopu novih okoliščin.

(2) Zavarovano osebo lahko odjavi iz obveznega zavarovanja tudi zavod, če ugotovi, da ne izpolnjuje več predpisanih pogojev. Neizpolnjevanje pogojev oziroma izgubo lastnosti zavarovane osebe zavod ugotovi z odločbo. Po dokončnosti odločbe zavod odjavi osebo po uradni dolžnosti, če tega ne stori zavezanec sam.

(3) V primeru, da je zavarovanec, ki je hkrati zavezanec za odjavo, umrl, ga zavod odjavi iz obveznega zavarovanja po uradni dolžnosti na podlagi izpisa iz matične knjige.

(1) Zavezanci iz 11. in 15. člena pravil prijavljajo in odjavljajo osebe za obvezno zavarovanje ter sporočajo spremembe podatkov med obveznim zavarovanjem na predpisanih obrazcih, lahko pa se vlagajo tudi v elektronski obliki. Način in pogoje za vlaganje prijav, odjav in sprememb v elektronski obliki določi zavod. Pri tem so zavodu dolžni predložiti tudi druge listine, ki so pomembne za ugotavljanje pogojev za obvezno zavarovanje oziroma za določitev lastnosti zavarovane osebe. Zavod pridobiva podatke o dejstvih potrebnih za prijavljanje, odjavljanje in spremembe med obveznim zavarovanjem iz uradnih evidenc, ki jih vodijo državni organi, uprave lokalnih skupnosti in drugi nosilci javnih pooblastil. Te podatke pa zavarovana oseba lahko predloži tudi sama.

(2) Zavezanci vlagajo prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zavarovanjem pri območni enoti oziroma izpostavi zavoda.

(1) Zavezanci so dolžni plačevati zavodu prispevke od osnov in po stopnjah, ki jih določa zakon oziroma zakon, ki ureja stopnje prispevkov za obvezno zavarovanje.

(2) Zavod ima pravico in dolžnost zahtevati obračun in plačilo prispevkov od posameznega zavezanca, tudi za nazaj, za osebe, ki bi jih bil le-ta moral prijaviti v obvezno zavarovanje, pa jih ni, in sicer za ves čas, ko so bili izpolnjeni pogoji za prijavo.

(1) Zavarovane osebe se pri uveljavljanju pravic izkazujejo s kartico zdravstvenega zavarovanja, ki jo izstavi zavod. Kartica zdravstvenega zavarovanja je javna listina in identifikacijski dokument zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Zavarovane osebe so dolžne sporočati vse spremembe, nastale med obveznim zavarovanjem. Zavarovane osebe so jo pri uveljavljanju zdravstvenih storitev dolžne pokazati izvajalcem, dobaviteljem ter delavcem zavoda pri preverjanju lastnosti zavarovane osebe in utemeljenosti zahtev do pravic .

(2) Izvajalci, dobavitelji in delavci zavoda lahko zaradi preverjanja podatkov zahtevajo od zavarovane osebe tudi osebno izkaznico ali drug osebni dokument.

Zavarovana oseba mora ob izbiri osebnemu zdravniku izročiti poleg kartice zdravstvenega zavarovanja tudi listino o izbiri. S tem se odloči, da bo pri njem uveljavljala pravice do zdravstvenih storitev v skladu s pravili.

Zavarovana oseba lahko izjemoma uveljavlja brez kartice zdravstvenega zavarovanja le storitve nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja. V tem primeru lahko izvajalec zahteva drug dokument, na podlagi katerega je možno ugotoviti identiteto zavarovane osebe, naknadno pa tudi lastnost zavarovane osebe.

(1) Zavod določi obliko in vsebino kartice zdravstvenega zavarovanja ter listino za izbiro osebnega zdravnika. Zavod zagotovi zavarovani osebi ob sprejemu v obvezno zavarovanje kartico zdravstvenega zavarovanja.

(2) Stroške za kartico zdravstvenega zavarovanja, ki jo mora zavod izdati, ker je zavarovana oseba prvo izgubila, uničila ali kako drugače poškodovala, nosi zavarovana oseba.

(1) Obvezno zavarovanje obsega pravice zavarovanih oseb do:

1. zdravstvenih storitev osnovne, zobozdravstvene, lekarniške, specialistično-ambulantne, bolnišnične, zdraviliške in terciarne zdravstvene dejavnosti ter do zdravstvene nege. Pri tem so zagotovljene preventivne storitve po sprejetem republiškem programu ter storitve s področja diagnostike, zdravljenja in medicinske rehabilitacije bolnih in poškodovanih;
2. zdravstvenih storitev v zvezi s porodom, umetno prekinitvijo nosečnosti, umetno oploditvijo in sterilizacijo;
3. obnovitvene rehabilitacije, organiziranega usposabljanja za življenje z določeno boleznijo po posebnih programih;
4. nujnih in drugih prevozov z reševalnimi ter drugimi vozili;
5. zdravil, ki so predpisana na recept, v skladu z razvrstitvijo na liste, ki jo določi zavod;
6. živil za posebne zdravstvene namene, ki so predpisana na recept, v skladu z razvrstitvijo na liste, ki jo določi zavod;
7. medicinskih pripomočkov;
8. nadomestila plače zavarovancev v delovnem razmerju in z njimi izenačenih zavarovancev v času, ko so začasno zadržani od dela zaradi bolezni, poškodbe pri delu in izven dela, poklicne bolezni, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, izolacije, spremstva in nege;
9. pogrebnine;
10. posmrtnine;
11. povračila potnih stroškov ob potovanju oziroma bivanju v drugem kraju.

(2) Zdravstvene storitve iz obveznega zavarovanja se nanašajo na zdravljenje bolezni, poklicnih bolezni, poškodb pri delu ter poškodb izven dela.

(3) Poškodbe pri delu in poklicne bolezni se opredeljujejo s predpisi pokojninskega in invalidskega zavarovanja.

(4) Zavarovana oseba ima tudi pravico, da se vključuje v zdravstveno-prosvetne in vzgojne aktivnosti, ki so sestavni del preventivnega programa in dogovora o programu zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji.

(1) Zavarovanci iz 22. točke prvega odstavka 15. člena zakona nimajo pravice do zdravljenja in nege na domu, zdravljenja v tujini, zdraviliškega zdravljenja, nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana, pogrebnine, posmrtnine in povračila potnih stroškov.

(2) Zavarovanci iz prejšnjega odstavka si osebnega zdravnika izberejo izmed zdravnikov, ki opravljajo osnovno zdravstveno in zobozdravstveno dejavnost za te zavarovance v zavodu oziroma za zavod, v katerem so na prestajanju pripora oziroma izrečene kazenske sankcije. Zdravstvene storitve, ki jih osebni zdravnik ne opravlja, uveljavljajo ti zavarovanci skladno s predpisi s področja izvrševanja kazenskih sankcij.

(1) Zavarovane osebe uveljavljajo pravice v njihovi celotni vrednosti ali v odstotnem deležu teh vrednosti oziroma v višini, kot to določa zakon oziroma za posamezna obdobja opredeli zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije.

(2) Razliko do polne vrednosti storitev v primerih, ko te niso v celoti zajete v obvezno zavarovanje, plača zavarovana oseba sama ali pravna oseba, pri kateri je prostovoljno zavarovana.

(1) Pravice so predmet obveznega zavarovanja, če pooblaščeni zdravnik oziroma zavod ugotovi, da so utemeljene v skladu z zakonom, drugimi predpisi in s splošnimi akti zavoda.

(2) Zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve pri izvajalcih in dobaviteljih, če ni za posamezno zdravstveno storitev določeno drugače z zakonom ali s splošnim aktom zavoda.

(3) Zavarovana oseba uveljavlja pri izvajalcu in dobavitelju zdravstvene storitve, ki so po vrsti in obsegu predmet pogodbe med zavodom in izvajalcem oziroma med zavodom in dobaviteljem.

Med pravice ne sodijo:

1. storitve estetskih operacij, razen če so potrebne zaradi posledic poškodb, okvar ali bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti;
2. storitve, ki so povezane z iztreznitvijo ob akutnem alkoholnem opoju;
3. storitve neobveznega cepljenja;
4. storitve ugotavljanja zdravstvenega stanja, ki jih zavarovana oseba uveljavlja zaradi zahtev ali predpisov na drugih področjih ali pri drugih organih (pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu itd.);
5. storitve, potrebne za uveljavljanje pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki presegajo obseg storitev, opredeljenih v seznamu obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti in preostale delovne zmožnosti in storitve na zahtevo invalidske komisije;
6. storitve alternativne diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije, za katere ni dal soglasja minister, ki je pristojen za zdravje;
7. storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju pooblaščenega zdravnika, glede na njeno zdravstveno stanje, niso potrebne;
8. storitve, ki so potrebne za odpravo škode, ki si jo je zavarovana oseba povzročila sama;
9. stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino.

IV/1. Pravica do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti

Pravice zavarovanih oseb do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti obsegajo:

1. zdravniške kurativne preglede in preiskave ter zdravstveno nego, z namenom, da bi odkrili, preprečili ali zdravili bolezni ter poškodbe in medicinsko rehabilitacijo zbolelih, poškodovanih in oseb z motnjami v razvoju. V odkrivanje bolezni štejejo kurativni pregledi, storitve diagnostike, ki jih določi zdravnik, presejalni testi in programirana zdravstvena vzgoja;
2. zdravljenje na domu zbolelih in poškodovanih ter oseb z motnjami v razvoju;
3. zdravstveno nego na njihovem domu, v domovih za starejše, v posebnih socialno-varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje;
4. sistematične in preventivne preglede, laboratorijske storitve, rentgenska slikanja in ultrazvočne preiskave, ki so v skladu s programom;
5. ugotavljanje začasne zadržanosti od dela;
6. patronažna zdravstvena nega;
7. hišne obiske splošnih osebnih zdravnikov in osebnih otroških zdravnikov in članov tima razvojne medicine, kadar zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja ali drugih okoliščin ne more priti k zdravniku v ambulanto ali razvojno ambulanto;
8. zagotavljanje storitev nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči;
9. prevoze z reševalnimi vozili;
10. storitve osnovne funkcionalne in korektivne fizioterapije. Zavarovane osebe s kroničnimi bolečinami v hrbtenici, z degenerativnimi revmatskimi spremembami velikih sklepov spodnjih udov, z osteoporozo oziroma pri katerih je pričakovati nastanek in slabšanje osteoporoze ter z vnetnimi revmatičnimi boleznimi, ki so bile vključene v ustrezni edukacijski program, so po presoji osebnega zdravnika v koledarskem letu upravičene do največ 10 dni fizioterapevtske obravnave;
11. individualna svetovanja in pomoč pri spreminjanju nezdravega življenjskega sloga ob drugih preventivnih, sistematičnih in kurativnih pregledih ter svetovanja, izobraževanje, usposabljanje in pomoč v skupinah, ki jih vodijo in organizirajo zdravstveni zavodi in izvajalci na primarni ravni zdravstvene dejavnosti skladno s programom in pogodbo z zavodom.

Preventivne storitve, ki jih zavarovane osebe uveljavljajo pri izvajalcih osnovne dejavnosti, so pri:

1. dojenčkih in predšolskih otrocih do 6. leta starosti:

• sistematični pregledi dojenčkov v 1., 3., 6., 9., 12. in 18. mesecu starosti;
• ultrazvočna preiskava kolkov ob rojstvu in v 3. mesecu;
• sistematični pregledi malih otrok v 3. letu s psihološkim testiranjem in 5. letu starosti z logopedskim presejanjem;
• Denverski razvojno-presejalni test pri vseh pregledih v prvem, tretjem in petem letu starosti;
• namenski pregledi dojenčkov v 2. mesecu starosti in pred vstopom v vrtec in namenski pregled pred odhodom na organizirano zdravstveno letovanje;
• 8 patronažnih obiskov v družini z dojenčkom v starosti do enega leta, dva dodatna patronažna obiska pri dojenčkih slepih in invalidnih mater do 12. meseca otrokove starosti in po en obisk v 2. in 3. letu starosti;
• cepljenja in druge storitve, s katerimi se preprečujejo širjenja nalezljivih bolezni, ki jih določa republiški imunizacijski program;

2. šolskih otrocih, mladini in študentih:

• sistematični pregled v času do šest mesecev pred vstopom v osnovno šolo (če se ne pokriva s pregledom v 5. letu starosti);
• sistematični pregledi v 1., 3., 6. in 8. razredu osnovne šole;
• sistematični pregled v 1. in 3. letniku srednje šole;
• sistematični pregledi študentov prvih in zadnjih letnikov višjih in visokih šol;
• sistematični pregledi mladine, ki se ne šola redno, v 18. letu starosti;
• namenski pregled pred odhodom na organizirano zdravstveno letovanje;
• cepljenja in druge storitve za preprečevanje širjenja nalezljivih bolezni, ki jih določa republiški imunizacijski program;
• izdaja zdravniškega mnenja o sposobnosti otroka za začetek šolanja, ki ga vključuje sistematični pregled šolskega novinca pred vstopom v osnovno šolo (medicinsko svetovanje šolskemu novincu in njegovim staršem);
• izdaja zdravniškega mnenja, potrebnega za nadaljnje šolanje, ki ga vključuje zadnji sistematični pregled v času šolanja (medicinsko svetovanje učencu in njegovim staršem);
• dva patronažna obiska na leto pri slepih in slabovidnih z dodatnimi motnjami v starosti od 7 do 25 let, ki so v domači oskrbi in se ne šolajo;

3. ženskah:

• pregledi in nasveti za načrtovanje družine, za rabo kontracepcije, proti spolno prenosnim okužbam in posledični neplodnosti;
• kontracepcijska sredstva;
• do 10 sistematičnih pregledov v nosečnosti in dve ultrazvočni preiskavi;
• odkrivanje nosilk HBs antigena, okuženih s toksoplazmozo in sifilisom;
• en obisk pri nosečnici v drugi polovici nosečnosti;
• zdravniški pregled 6 tednov po porodu ali 3 tedne po spontani ali umetni prekinitvi nosečnosti;
• desenzibilizacija Rh negativnih žensk z gamaglobulini po porodu ali prekinitvi nosečnosti;
• indirektni Coombsov test pri vsaki nosečnici in Rh desenzibilizacija v 28. tednu nosečnosti;
• pregled za zgodnje odkrivanje raka vratu maternice enkrat na tri leta pri ženskah, starih med 20. in 75. letom, če sta dva izvida testa PAP v obdobju enega leta negativna;
• klinični pregledi dojk enkrat na tri leta pri ženskah med 20. in 50. letom in enkrat na dve leti pri ženskah po 50. letu starosti;
• amniocenteza in kariotipizacija pri pozitivnem testu merjenja nuhalne svetline ali trojnega hormonskega testa, ki ga je plačala nosečnica sama, pri nosečnicah mlajših od 35 let;
• merjenje nuhalne svetline ali trojni hormonski test pri nosečnicah, starih med 35. in 37. letom ter v primerih, če je ta pozitiven, tudi amniocenteza in kariotipizacija;
• horionska biopsija ali amniocenteza za kariotipizacijo pri nosečnicah, starih nad 37 let;
• svetovalni preventivni patronažni obisk za ženske, ki se po treh letih ne odzovejo vabilu na preventivni pregled (27. 10. 2002);
• prvo svetovanje in predpisovanje hormonskih nadomestnih preparatov pri ženskah brez kroničnih bolezni;
• mamografija enkrat na dve leti pri ženskah po 50. letu starosti in enkrat letno pri ženskah, ki jemljejo homonske nadomestne preparate več kot 5 let;
• ultrazvočna ocena debeline endometrije enkrat letno pri ženskah, ki kontinuirano jemljejo hormonske nadomestne preparate;

4. zavarovanih osebah, starih 25 let in več:

• preventivni pregled za srčnožilne in druge kronične bolezni vsakih 5 let pri moških v obdobju od 35 do 65 let in pri ženskah od 45 do 70 let, ter pri posameznikih, ki so družinsko obremenjeni z boleznimi srca in ožilja, tudi pred 35. in 45. letom in po potrebi pogosteje;
• preventivni zdravstveni pregled za zgodnje odkrivanje raka debelega črevesa in danke vsaki dve leti pri moških in ženskah v starosti od 50 do 69 let;
• dva patronažna obiska na leto v družini bolnika z aktivno tuberkulozo;
• dva patronažna obiska na leto pri kronično bolnih osebah in težkih invalidih, ki so osameli in socialno ogroženi ter pri osebah z motnjami v razvoju;
• aktivnosti oziroma storitve v okviru samozaščite ali sozaščite zavarovanih oseb za premagovanje določenih kroničnih bolezni in stanj oziroma bolezni zasvojenosti, kar je v skladu s programom storitev in dogovorom, po pogodbi z izvajalci;
• storitve in ukrepi za preprečevanje, odkrivanje in zatiranje nalezljivih bolezni v skladu z določili imunizacijskega programa;

5. pri športnikih, ki nastopajo na uradnih tekmovanjih nacionalnih panožnih športnih zvez:

• predhodni pregled pred začetkom ukvarjanja z izbrano športno panogo z namenom ugotovitve sposobnosti za obremenitve te športne panoge, če pri zavarovani osebi ni bil opravljen sistematični pregled, predviden za šolsko mladino in študente v času 6 mesecev pred začetkom ukvarjanja z določeno športno panogo;
• obdobni pregledi enkrat letno s katerimi se preverja, ali zdravstveno stanje osebe še ustreza zahtevam in obremenitvam izbrane športne panoge, če v zadnjih 6 mesecih ni bil opravljen sistematični pregled, predviden za šolsko mladino in študente;

6. druge zdravstvene storitve in vzgojni ukrepi za preprečevanje nalezljivih bolezni v skladu z republiškim imunizacijskim programom.

Zavarovane osebe imajo pravice do storitev s področja zdravljenja zobnih in ustnih bolezni, in sicer:

1. pregled na zahtevo zavarovane osebe, vendar največ enkrat letno;
2. zdravljenje zob, njihovo polnjenje (plombiranje), nadgrajevanje, rentgenska diagnostika zobovja ali čeljustnic, zdravljenje vnetnih in drugih sprememb ustne sluznice ter oralnokirurške in maksilofacialne operativne storitve;
3. zobnoprotetični nadomestki, ki so opredeljeni s pravili;
4. kontrolni pregled šest mesecev po končanem konzervativnem ali zobnoprotetičnem zdravljenju.

Zavarovane osebe nimajo pravice do:

1. odstranjevanja zobnega kamna in čiščenja zobnih oblog pri osebah, starejših od 18 let;
2. posegov, opravljenih zaradi implantacij nosilcev protetičnih nadomestkov, razen če gre za avto- oziroma homotransplantate kosti, ki so potrebni zaradi atrofije alveolarnih grebenov.

Zavarovane osebe so upravičene do naslednjih zobnoprotetičnih storitev oziroma nadomestkov:

1. prevlek, kron, nazidkov ter vlitih zalivk v primerih, ko:

• okvarjene zobne krone ni mogoče zadovoljivo obnoviti s plombiranjem;
• je to potrebno zaradi dviga ugriza;
• biomehanski vidiki narekujejo izdelavo takšnega nadomestka na podpornih, retencijskih zobeh za delne snemne proteze ali parodontološko podprte proteze ali za teleskopsko prevleko, ki je potrebna za izdelavo mostička oziroma proteze, ki je pravica ;

2. mostička, če manjkajo zavarovani osebi:

• v vidnem sektorju do štirje zobje;
• v eni vrzeli zapored najmanj trije zobje, ki niso na koncu zobne vrste;
• pet zob v dveh ali več vrzelih v istem ali obeh kvadrantih iste čeljusti, če so vrzeli prekinjene s po enim prisotnim zobom;

4. totalne proteze, če manjkajo zavarovani osebi vsi zobje v eni čeljusti;
5. zobno-protetičnih nadomestkov, če se ob tem zagotovi celovita rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru pravic iz tega člena.

(1) Zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti in študentje imajo ne glede na opredelitve iz prejšnjega člena pravico do strokovno indiciranih zobnoprotetičnih nadomestkov, če jim manjka en zob v vidnem področju ali najmanj dva zaporedna zoba v eni čeljusti.

(2) Pravice iz prejšnjega odstavka imajo tudi zavarovane osebe, ki so:

1. se med obveznim šolanjem zadnjih 5 let redno udeleževale sistematičnih zobozdravstvenih pregledov ter zdravljenja zob in jim je bila opravljena fluorizacija zobovja, v skladu z republiškim preventivnim programom;
2. imele ob končanem šolanju primarno ali sekundarno zdravo zobovje.

(1) Zavarovane osebe lahko uveljavljajo pravice do zobnoprotetičnih nadomestkov iz 30. člena pravil, če so izpolnjene statične, biološke in funkcionalne strokovne zahteve za njihovo izdelavo.

(2) Kadar je zavarovana oseba po določilih 30. člena pravil hkrati upravičena do mostička in delne snemne proteze v isti čeljusti, ima pravico do proteze, ki nadomesti vse vrzeli v čeljusti, če je cena te storitve enaka ali nižja od cene zobnoprotetičnih fiksnih nadomestkov.

(1) Črtan

(2) Zavarovani osebi so zagotovljene glede na zdravstveno stanje in potrebe tudi pravice do obturatorjev ter opornic pri parodontopatijah. Slednje so lahko kombinirane tudi z zobnoprotetičnimi nadomestki, ki so pravica .

(1) Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje tudi izdelavo ustreznega ortodontskega aparata, če je po doktrinarnih opredelitvah ortodontske stroke pri osebi prisotna srednja, težja ali zelo težka oblika nepravilnosti zob in čeljusti. Pravico do takšnega zdravljenja imajo zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba po zdravljenju ugotovljena vsaj 2 leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti.

(2) Zavarovana oseba ima pravico do zdravljenja iz prejšnjega odstavka praviloma s snemnim aparatom oziroma z nesnemnim aparatom, le če gre za stanje, ko s snemim aparatom ni mogoče doseči ustrezne korekture nepravilnosti zob in čeljusti. Če nesnemni aparat zahteva zavarovana oseba sama ali njeni starši, pa do njega ni upravičena, ker bi bilo možno nepravilnost zdraviti tudi s snemnim aparatom, ji krije obvezno zavarovanje le stroške za izdelavo in zdravljenje s snemnim aparatom.

(3) Stroške ortodontskega zdravljenja zavarovane osebe, ki je dopolnila 15 let in je zavarovana po eni od točk prvega odstavka 15. člena zakona, krije obvezno zavarovanje v višini, ki je določeno za zobnoprotetično zdravljenje.

(1) Ortodont je dolžan zavarovani osebi pred začetkom zdravljenja pisno pojasniti vse možnosti ortodontskega zdravljenja, njegovo trajanje, nujnost sodelovanja zavarovane osebe glede vzdrževanja ustne higiene, nošenja aparata in prihajanja na kontrolne obiske in zdravstvene ter finančne posledice v primeru, da ne bi spoštovala njegova navodila. Zdravljenje lahko začne, če zavarovana oseba ali njeni straši s temi navodili oziroma zahtevami soglašajo in to potrdijo tudi s svojim podpisom v zdravstveni dokumentaciji. Če zavarovana oseba med zdravljenjem ne ravna po navodilih ortodonta iz prejšnjega odstavka, lahko ortodont prekine z zdravljenjem. V vsakem primeru pa je dolžan to storiti, če zavarovana oseba:

• več kot 6 mesecev brez upravičenega razloga ne pride na kontrolni pregled, na katerega je bila naročena,
• kljub večkratnim opozorilom osebe ali njenih staršev, ki so tudi evidentirana v dokumentaciji, ne nosi aparata po ortodontovih navodilih;
• ne vzdržuje ustrezne ustne higiene in s tem ogroža lastno oralno zdravje.

(3) O prekinitvi zdravljenja obvesti ortodont osebnega zobozdravnika zavarovane osebe, ki ji ne sme izdati nove napotnice za zdravljenje pri drugem ortodontu.

Preventivne storitve s področja zobozdravstvenih dejavnosti so pri:

1. predšolskih otrocih:

• preventivni zobozdravstveni pregled dojenčka v starosti od 6 do 12 mesecev;
• preventivni zobozdravstveni pregled otrok v prvem, drugem in tretjem letu starosti;
• preventivni zobozdravstveni pregled otrok v četrtem, petem in šestem letu starosti;
• indicirano zalitje mlečnih kočnikov;
• fluorizacija s tabletami po prenehanju dojenja;
• fluorizacija s premazi, raztopinami ali želeji do dvakrat mesečno ali s kombinacijo te metode z jemanjem fluorjevih tablet;
• preventivni pregled eno leto pred vstopom v šolo in indicirano zalitje fisur na prvih stalnih kočnikih.

2. mladini do 19. leta starosti in študentih:

• preventivni zobozdravstveni pregled v vsakem razredu osnovne šole;
• preventivni zobozdravstveni pregled v 1. in 3. razredu srednje šole;
• preventivni zobozdravstveni pregled študentov v 1. in 3. letniku višje in visoke šole;
• fluorizacija s tabletami, premazi ali želeji do dvakrat na mesec ali s kombinacijo obeh metod fluorizacije;
• indicirano zalitje fisur na stalnih kočnikih in ličnikih.

(1) Zavarovani osebi so zagotovljene pravice do:

1. zdravljenja in zdravstvene nege v primeru kronične bolezni ter pri premestitvi iz bolnišnice v skladu z merili, ki jih določijo ministrstvo, pristojno za zdravje, zavod in skupnost socialnih zavodov;
2. fizioterapije in storitev z drugih področij, ki jih, glede na zdravstveno stanje varovancev, določa pogodba med zavodom in izvajalcem v domu za starejše, posebnem socialno-varstvenem zavodu oziroma zavodu za usposabljanje.

(2) Med pravice iz prejšnjega odstavka so vključena tudi zdravila in pripomočki v skladu s pravili in pogodbo z zavodom.

(1) Zavarovane osebe imajo pravico do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti, ki obsegajo:

1. specialistične preglede;
2. zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja, in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način.

(2) V okviru specialistično-ambulantne dejavnosti imajo ženske od dopolnjenega 18. leta starosti do dopolnjenega 43. leta starosti tudi pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo, in sicer do največ šestih ciklusov za prvi porod živorojenega otroka, za vsak nadaljnji pa do največ štirih ciklusov. Pri ženski, mlajši od 35 let starosti, se pri prvih dveh ciklusih zunajtelesne oploditve opravi elektivni prenos enega zarodka dobre kakovosti. Postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo z odmrznjenimi zarodki se šteje v tisti ciklus, v katerem so bili zarodki zamrznjeni.

(1) Zavarovane osebe imajo pravico do bolnišničnega zdravljenja, ki obsega:

1. strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve diagnostike in zdravljenja ter medicinske rehabilitacije, ki jih ni mogoče opraviti v osnovni ali specialistično-ambulantni dejavnosti oziroma v zdraviliščih;
2. zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem;
3. nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici;
4. nastanitev in prehrano v bolnišnici samo podnevi (dnevna bolnišnica);
5. zdravila, ki so potrebna v času zdravljenja;6. pripomočke, ki so potrebni v času zdravljenja.

(2) Med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom.

(1) Bolnišnično zdravljenje je omejeno na najkrajši možni čas, ki je potreben za izvršitev posegov oziroma storitev.

(2) Pravica do bolnišničnega zdravljenja preneha, ko je možno diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve zavarovani osebi zagotoviti v osnovni, specialistično-ambulantni ali zdraviliški dejavnosti oziroma z zdravljenjem na domu.

(3) Oskrbni dnevi, ko niso bile opravljene nobene zdravstvene storitve ali so bile opravljene storitve, ki bi jih bilo mogoče opraviti v specialistično-ambulantni ali osnovni dejavnosti, ne štejejo med pravice .

(1) Eden od staršev ima pravico do bivanja ob hospitaliziranem otroku do njegove starosti vključno pet let. Zavod krije stroške nastanitve in prehrane v višini celotne cene, določene s pogodbo med zavodom in izvajalcem. V primeru, da je hospitalizirana mati, ki doji otroka, ima pravico, da ob njej biva tudi otrok.

(2) Pri otrocih s težjo okvaro oziroma poškodbo možganov ali hrbtenjače, pri katerih je potrebno usposabljanje staršev za poznejšo rehabilitacijo na domu, ima eden od staršev pravico do bivanja v bolnišnici. Dolžina usposabljanja je odvisna od programa, vendar traja lahko v posameznem primeru največ 30 dni.

(3) Pri otrocih s kroničnimi boleznimi ali okvarami ima eden od staršev v času usposabljanja za poznejšo rehabilitacijo otroka na domu pravico do bivanja v bolnišnici, vendar največ 14 dni v posameznem primeru.

(4) V primerih iz prejšnjih dveh odstavkov krije zavod stroške v višini 70% cene obračunske enote za nemedicinski del oskrbe, določene s pogodbo med zavodom in bolnišnico.

Zavarovani osebi so, glede na njeno zdravstveno stanje, zagotovljene tudi pravice do najzahtevnejših storitev, ki jih opravljajo le klinike in inštituti (terciarne storitve).

Novorojeni otroci imajo pravico do presejalnih testov na fenilketonurijo, hipotireozo in mukoviscidozo, ki jih zagotavljajo porodnišnice oziroma bolnišnice s porodniškimi oddelki in oddelki za novorojence.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih.

(2) Zdraviliško zdravljenje se izvaja na enega od naslednjih načinov:

• na stacionarni način, če mora zavarovana oseba glede na zdravstveno stanje bivati v zdravilišču;
• na ambulantni način, če lahko zavarovana oseba glede na zdravstveno stanje dnevno prihaja v zdravilišče.

(3) Zdraviliško zdravljenje je glede na vrsto:

1. zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni način, če se začne neposredno po končanem bolnišničnem zdravljenju ali najpozneje pet dni od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja;
2. zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni ali ambulantni način in se začne po roku iz prejšnje točke.

Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

(1) Zdraviliško zdravljenje se lahko odobri pri naslednjih zdravstvenih stanjih:

1. Vnetne revmatične in sistemsko vezivno tkivne bolezni:

• revmatoidni artritis v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivostjo najmanj enega velikega in vsaj treh malih sklepov, kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili;
• spondiloartritis z aksialno prizadetostjo (ankilozirajoči spondilitis, psoriatični in enteropatski spondiloartritis) s slabšanjem gibljivosti, ki je dokumentirana z meritvami;
• spondiloartritis s periferno prizadetostjo (ankilozirajoči spondilitis, psoriatični in enteropatski spondiloartritis) v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivostjo najmanj enega velikega in vsaj treh malih sklepov, kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili;
• sistemske vezivno tkivne bolezni, kot sistemska skleroza s hitrim slabšanjem kožne simptomatike in nastajanjem kontraktur sklepov;
• polimiozitis, dermatomiozitis z izrazitim slabšanjem mišične moči in atrofijo mišic udov.

2. Degenerativni revmatizem:

• generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran;
• težja funkcionalna prizadetost velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur sklepov.

3. Poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu:

• politravma s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike;
• opekline s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike;
• zlomi velikih kosti ali hrbtenice ; izjemoma brez operativnega posega le ob težji, a popravljivi funkcionalni prizadetosti;
• osteotomija velikih kosti zaradi korekcije položaja sklepov, s težjo funkcionalno prizadetostjo;
• endoproteza velikih sklepov, ki ni vstavljena zaradi zloma, najmanj štiri tedne po posegu, a le ob težji in še popravljivi funkcionalni prizadetosti;
• totalna sinovektomija velikih sklepov ob težji funkcionalni prizadetosti;
• rekonstrukcija križnih vezi kolena, operativna stabilizacija pogačice;
• stabilizacijske operacije rame, šivanje rotatorne manšete;
• operativni poseg na hrbtenici, s težjo funkcionalno prizadetostjo.

4. Nevrološke in živčno-mišične bolezni:

• novo odkrite organske pareze in paralize s klinično jasnimi funkcionalnimi motnjami;
• okvare centralnega ali perifernega živčevja s popravljivo težjo funkcionalno prizadetostjo motorike, kadar kirurško zdravljenje ni možno;
• nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem živčevju s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike.

5. Bolezni srca in ožilja:

• akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti;
• operacije na srcu in ožilju z izvedeno torakotomijo, zajema tudi transplantacijo srca.

6. Ginekološke bolezni in bolezni sečil:

• radikalni kirurški posegi s pooperativno radioterapijo ali kemoterapijo;
• laparotomijski radikalni operativni posegi s težjimi zapleti;
• večji rekonstruktivni posegi istočasno na dveh od naslednjih organskih sistemov: sečila, rodila, prebavila, s težjimi zapleti;
• rak dojke po radikalnem kirurškem posegu ali po končani radioterapiji ali kemoterapiji.

7. Kožne bolezni:

• generalizirana oblika psoriaze, ki je ni mogoče obvladati z zdravili;
• sklerodemija s prizadetostjo kože na sklepih ali na prsnem košu, po zaključenem bolnišničnem zdravljenju;
• obsežne resekcije kože in podkožja, zaradi operacije malignega melanoma ali drugih malignomov kože, z odstranitvijo regionalnih bezgavk.

8. Bolezni prebavil:

• obsežni torakotomijski ali laparatomijski posegi na prebavilih s težjo funkcionalno prizadetostjo;
• Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis zaradi težje epizode poslabšanja;
• akutni nekrozantni pankreatitis, ponavljajoči se pankreatitisi s težjimi zapleti ali podhranjenostjo;
• operativni posegi na jetrih, stanje po transplantaciji jeter.

9. Bolezni dihal:

• obsežni kirurški posegi na pljučih ali v mediastinumu, z izvedeno torakotomijo;
• cistična fibroza pljuč z zmanjšano pljučno funkcijo (FEV1 pod 70 %).

10. Onkološke bolezni:

• radikalne operacije malignomov pred ali po zaključeni radioterapiji ali kemoterapiji;
• obsežne odstranitve aksilarnih, retroperitonealnih ali ingvinalnih bezgavk.

(2) Zdraviliško zdravljenje zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti se lahko odobri tudi pri naslednjih zdravstvenih stanjih:

1. cistična fibroza pljuč ali druge kronične gnojne pljučne bolezni s potrebo po vsakodnevni respiratorni fizioterapiji in kronične pljučne bolezni, pri katerih je potrebna podpora ventilacije;
2. hujše dermatoze (psoriaza, ihtioza, epidermolysis bullosa, atopijski dermatitis - alergijski in nealergijski) z več kot 30 % prizadete kože ob poslabšanju v zadnjem letu ob dokumentiranem zdravljenju;
3. astma in ponavljajoče piskanje pri zavarovani osebi do dopolnjenega petega leta starosti z dvema ali več hospitalizacijami v zadnjem letu ali delno ali neurejena bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem letu s srednjim odmerkom protivnetnega zdravila oziroma astma pri zavarovani osebi nad petimi leti starosti z eno ali več hospitalizacijami v zadnjem letu ali delno ali neurejena bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem letu s srednjim odmerkom protivnetnega zdravila;
4. tuberkuloza po zdravljenju težkih oblik bolezni;
5. osteogenesis imperfekta, primarna osteoporoza in skeletne displazije z gibalno oviranostjo;
6. trdovratni alergijski rinitis, ki ga ni mogoče urediti z zdravljenjem s specifično imunoterapijo.

Ne glede na 44. člen pravil, zavarovana oseba nima pravice do zdraviliškega zdravljenja v naslednjih primerih, ko zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno:

1. hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katere zavarovana oseba ni sposobna aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju;
2. toksikomanije ali kroničnega etilizma;
3. slabo urejene epilepsije;
4. nalezljive bolezni v kužnem stanju;
5. kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja;
6. pogoste in močnejše krvavitve;
7. rakaste novotvorbe, ki ni bila operativno odstranjena ali drugače zaustavljena v rasti;
8. nosečnosti;
9. težje oblike generalizirane ateroskleroze;
10. nezaceljene rane;
11. kajenja pri boleznih dihal.

(1) Tip standarda zdraviliškega zdravljenja je opredeljen z vrsto in obsegom zdravstvenih storitev, ki se opravijo v okviru zdraviliškega zdravljenja.

(2) V primeru zdravstvenih stanj iz 10. točke prvega odstavka 45. člena pravil se tip standarda zdraviliškega zdravljenja določi glede na lokalizacijo bolezni.

(3) Med zdraviliškim zdravljenjem je zavarovani osebi zagotovljena nujna medicinska pomoč in nujno zdravljenje.

(4) Zdraviliško zdravljenje vključuje zdravila in pripomočke, potrebne za izvajanje zdraviliškega zdravljenja.

(5) Zdraviliško zdravljenje, ki se izvaja na stacionarni način, vključuje nastanitev in prehrano med bivanjem v zdravilišču. Standard nastanitve in prehrane pri zdraviliškem zdravljenju je nastanitev v dvoposteljni ali večposteljni sobi s prehrano, v višini cene za nemedicinski del oskrbnega dne.

1. Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki se izvaja:

• na stacionarni način – v trajanju do 14 dni;
• na ambulantni način – v trajanju do deset dni.

(2) V primerih zdravstvenih stanj iz prve alinee 3. točke ter prve in tretje alinee 4. točke prvega odstavka 45. člena pravil se lahko zdraviliško zdravljenje podaljša na skupno največ 21 dni, če je s tem pričakovati dodatno izboljšanje funkcionalne sposobnosti.

(3) Zdraviliško zdravljenje se izvede v odobrenem trajanju brez prekinitev.

(4) Če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja ali razlogov na strani izvajalca oziroma zavoda ne more začeti zdraviliškega zdravljenja v roku, ki je določen z odločbo o odobritvi zdraviliškega zdravljenja, se začetek zdraviliškega zdravljenja lahko odloži na obdobje, ko prenehajo razlogi za odlog.

(5) Če zavarovana oseba med zdraviliškim zdravljenjem zboli ali se poškoduje in ga zato ni mogoče dokončati, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v poznejšem roku.

(6) V primeru iz četrtega in petega odstavka tega člena obdobje odloga začetka zdraviliškega zdravljenja oziroma nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja ne sme biti daljše od treh mesecev od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja.

1. Zavarovana oseba, ki ji je bilo predhodno odobreno zdraviliško zdravljenje ali je predhodno opravila celostno medicinsko rehabilitacijo pri izvajalcu na terciarni ravni, lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe ob njenem klinično pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju:

• po preteku enega leta od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni – če gre za zavarovano osebo do dopolnjenega 18. leta starosti;
• po preteku dveh let od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni – če gre za zavarovano osebo od dopolnjenega 18. leta starosti.

(2) Ne glede na prejšnji odstavek lahko zavarovana oseba zaradi iste bolezni ali poškodbe uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, če v skladu s predhodno izdano odločbo zavoda ni začela zdraviliškega zdravljenja zaradi razloga iz četrtega odstavka prejšnjega člena.

Zavod bo skladno s svojim letnim programom zagotovil zavarovanim osebam z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi, s paraplegijo, cerebralno paralizo, z najtežjo obliko generalizirane psoriaze, multiplo sklerozo in paralitikom ob določeni funkcionalni okvari možnost udeležbe v skupinski ter njim prilagojeni rehabilitaciji, ki jo strokovno vodi ustrezna klinika ali inštitut ali drug zdravstveni zavod. Udeleženci rehabilitacije imajo zagotovljeno sofinaciranje fizioterapije in stroške bivanja, ki ga s pogodbo določita zavod in organizator skupinske rehabilitacije. V tem programu zavod določi število dni skupinske rehabilitacije in sredstva za njeno izvajanje v posameznem letu.

(1) Otrokom in mladostnikom s cerebralno paralizo, drugimi težjimi in trajnimi telesnimi okvarami ali kroničnimi boleznimi (za otroke z juvenilnim revmatoidnim artitisom, sladkorno boleznijo, fenilketonurijo in celiakijo) je zagotovljena udeležba na organiziranih skupinskih usposabljanjih za obvladovanje bolezni oziroma stanja, ki jih strokovno vodijo ustrezne klinike, inštituti ali drugi zdravstveni zavodi. V tem okviru zavod sofinancira potrebne zdravstvene storitve, stroške terapevtskih delovnih skupin ter stroške bivanja. Izjemoma se takšnega usposabljanja lahko udeleži eden izmed staršev otroka oziroma mladostnika, če bo ta po končanem usposabljanju skrbel za izvajanje rehabilitacije otroka na domu. V tem primeru zavod sofinancira stroške bivanja enemu izmed staršev na enak način kot za otroka oziroma mladostnika.

(2) Usposabljanje traja največ 14 dni na leto.

(3) Otroci in mladostniki, ki so med letom v oskrbi v ustreznih zdravstvenih, vzgojnih ali socialno-varstvenih zavodih oziroma v zavodih za usposabljanje, ne morejo uveljavljati pravice po tem členu.

(1) Otroku, ki je bil večkrat hospitaliziran ali je pogosteje bolan, zavod sofinacira letovanje v organizirani in strokovno vodeni zdravstveni koloniji.

(2) Zavod določi letni program za letovanje iz prejšnjega odstavka, v katerem opredeli število udeležencev in višino sredstev, ki jih nameni za sofinanciranje dela stroškov letovanja. Zavod sklene pogodbe o sofinanciranju z organizatorji zdravstvenih letovanj, ki izberejo udeležence na podlagi predlogov osebnih otroških zdravnikov.

(1) Organizator pravice iz 50. in 51. člena pravil mora biti reprezentativna invalidska organizacija, ki ji je priznan ta status v skladu z zakonom, ki ureja invalidske organizacije, in je hkrati interesno združenje za bolezen ali stanje iz 50. oziroma 51. člena pravil, za katero organizira skupinsko rehabilitacijo oziroma skupinsko usposabljanje.

(2) Če za posamezno bolezen ali stanje iz 50. ali 51. člena pravil reprezentativna invalidska organizacija iz prejšnjega odstavka ne obstaja ali se ne prijavi na javni razpis zavoda za izbiro organizatorjev pravic iz prejšnjega odstavka, je lahko organizator pravic humanitarna organizacija za kronične bolnike, ki ji je priznan ta status v skladu z zakonom, ki ureja humanitarne organizacije, in je hkrati interesno združenje za kronično bolezen iz 50. oziroma 51. člena pravil, za katero organizira skupinsko rehabilitacijo oziroma skupinsko usposabljanje.

(3) Če je zavarovana oseba uveljavila pravico iz 50. in 51. člena pravil, lahko zaradi iste bolezni ali stanja uveljavi pravico do zdraviliškega zdravljenja šele po preteku dveh let. Organizatorji pravice iz 50. in 51. člena predložijo poimenske sezname udeležencev.

Zavarovana oseba ima pravico do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, kadar iz zdravstvenih razlogov ni mogoče opraviti prevoza z javnim prevoznim sredstvom. Ti prevozi so:

1. nujni prevozi, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali zdravje zavarovane osebe, za zdravje drugih in v vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč;
2. prevozi, ki niso nujni, ker ne gre za reševanje življenja ali prevoz zaradi nujnega medicinskega posega, ampak za prevoz nepokretne zavarovane osebe do zdravstvenega zavoda ali zdravnika in nazaj ali prevoz osebe na in z dialize;
3. v primeru, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom lahko škodljiv;
4. prevozi zavarovane osebe s spremstvom zdravstvenega delavca.

Nujni prevozi se opravljajo s primerno opremljenimi reševalnimi avtomobili. Če zaradi težko dostopnega terena, prometnih ovir ali drugih razlogov ni možen nujni prevoz z reševalnim avtomobilom, se lahko opravi tudi s helikopterjem ali drugim prevoznim sredstvom.

Nujni prevozi vključujejo tudi reševanje poškodovanih zavarovanih oseb z gora, morja, voda in jam in njihov prevoz do najbližjega zdravstvenega zavoda, ki lahko zagotovi ustrezno medicinsko pomoč. Nujnost reševanja in prevoza mora potrditi zdravnik, ki je sodeloval pri reševanju poškodovanca, ali zdravnik, ki ga je sprejel na zdravljenje.

1. Zavarovana oseba ima pravico do zdravil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda in ji jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik.

(2) Zavarovana oseba ima pod pogoji iz prejšnjega odstavka pravico do magistralnih zdravil na recept, ki so navedena v Seznamu magistralnih zdravil na recept, ki je Priloga pravil (v nadaljnjem besedilu: Seznam magistralnih zdravil), če na trgu ni industrijsko proizvedenega ali galensko izdelanega zdravila z isto sestavo, razen če ni v Seznamu magistralnih zdravil za posamezno magistralno zdravilo oziroma njegovo farmacevtsko obliko določeno drugače. Magistralno zdravilo se ne sme predpisati in izdati na recept, če je na trgu galensko zdravilo v podobni količini ali jakosti, ki je razvrščeno na pozitivno ali vmesno listo zdravil; v tem primeru se izda galensko zdravilo v najboljšem približku količine ali jakosti.

Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih vrst živil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda in ji jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik:

1. živila s prilagojeno sestavo hranil, ki so namenjena za trajno zdravljenje zavarovanih oseb z vrojenimi motnjami presnove;
2. živila za prehransko podporo, ki so namenjena bolnikom z akutnim poslabšanjem hude kronične bolezni s hudim telesnim izčrpanjem in bolnikom, pri katerih je do takšnega stanja prišlo zaradi neželenih učinkov terapevtskih postopkov, za katere je takšna dopolnilna prehrana potrebna za bistveno izboljšanje kakovosti življenja ali uspeh zdravljenja;
3. živila za otroke z alergijami, ki so namenjena otrokom s hudimi alergijami in drugimi težkimi oblikami intolerance na hrano.

1. Industrijsko proizvedeno ali galensko izdelano zdravilo se predpiše na recept z njegovim splošnim ali z lastniškim imenom, razen v primeru iz drugega odstavka 206. člena pravil.

(2) Imena sestavin magistralnega zdravila se pišejo v skladu s predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini, in Seznamom magistralnih zdravil.

(3) Živilo se predpiše na recept z lastniškim imenom.

(4) Na recept se lahko predpišejo naslednje količine zdravila:

1. zdravilo, predpisano pri akutnih stanjih – za največ deset dni;
2. zdravilo, predpisano ob uvedbi novega zdravila – eno, najmanjše pakiranje zdravila, izjemoma v količini, ki zadostuje za enomesečno zdravljenje;
3. zdravilo, predpisano v primeru iz tretje alinee prvega odstavka 202. člena pravil – eno, najmanjše pakiranje zdravila;
4. industrijsko proizvedeno in galensko izdelano zdravilo za dolgotrajno zdravljenje – najmanjšo potrebno količino, vendar največ za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept; če je predpisano več zdravil za dolgotrajno zdravljenje, se lahko obdobno na en recept predpiše dodatna količina posameznega zdravila, tako da se količina vseh predpisanih zdravil za dolgotrajno zdravljenje na letni ravni izravna;
5. magistralno zdravilo – največ za enomesečno zdravljenje, razen, ko rok njegove uporabnosti omogoča predpis za daljše obdobje, vendar ne več kot za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept.

(5) Na recept se lahko predpišejo naslednje količine živila:

1. živila s prilagojeno sestavo hranil – največ za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept;
2. živila za prehransko podporo – največ za enomesečno zdravljenje oziroma do treh mesecev na obnovljivi recept;
3. živila za otroke z alergijami – največ za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept.

(1) Na recept ni dovoljeno predpisati naslednjih zdravil:

1. zdravil, ki se uporabljajo med zdravljenjem v bolnišnicah, klinikah in inštitutih;
2. nadomestnih zdravil v primeru izgubljenih ali pozabljenih zdravil ali uničenja stične ali zunanje ovojnine;
3. zdravil za potovanje, ki niso del zdravljenja.

(2) Zdravila iz 1. točke prejšnjega odstavka so vključena v standard zdravstvene storitve, ki ga zagotoviti izvajalec.

(3) Na recept ni dovoljeno predpisati naslednjih magistralnih zdravil:

1. farmacevtskih oblik za peroralno, oralno, dermalno in vaginalno uporabo, ki v svoji sestavi vsebujejo borovo kislino in derivate;
2. mazil, raztopin in emulzij s protimikrobnimi zdravili za lokalno uporabo, če ni v Seznamu magistralnih zdravil določeno drugače;
3. razredčenih industrijsko proizvedenih protimikrobnih zdravil za lokalno uporabo;
4. razredčenih industrijsko proizvedenih zdravil za lokalno uporabo za zdravljenje aken;
5. razredčenih industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo v kombinaciji z eno ali več zdravilnimi učinkovinami;
6. razredčenih industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo z mazilno podlago, ki nima enakega emulzijskega sistema;
7. kombinacij industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo z industrijsko proizvedenimi mazili;
8. tonikov in roboransov;
9. farmacevtskih oblik za zdravljenje kože, če imajo vgrajeno eno ali več naslednjih učinkovin: urotropin, lokalni anestetik, več kot 10 % salicilna kislina, mentol;
10. farmacevtskih oblik, ki so namenjeni za nego kože.

(1) Vrednost zdravila, predpisanega na recept, se določi na podlagi:

1. veljavne cene zdravila, določene v skladu s predpisi, ki urejajo zdravila,
2. najvišje priznane vrednosti za zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil in posamezne terapevtske skupine zdravil, določene v skladu s splošnim aktom zavoda, ali
3. veljavne cene zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil ali posamezne terapevtske skupine zdravil, če je veljavna cena zdravila nižja od najvišje priznane vrednosti.

(2) Vrednost živila, predpisanega na recept, se določi na podlagi:

1. cene živila, ki jo dogovori zavod s ponudnikom živil, ali
2. najvišje priznane vrednosti, ki jo določi zavod za živila iz 2. in 3. točke 57.a člena pravil, ki se razvrščajo na vmesno listo.

(3) Najvišjo priznano vrednost iz prvega in drugega odstavka tega člena določi upravni odbor zavoda ali po njegovem pooblastilu generalni direktor zavoda na podlagi splošnega akta zavoda.

(4) Za zdravilo iz 2. točke prvega odstavka tega člena, predpisano na obnovljivi recept, in živilo iz 2. točke drugega odstavka tega člena, predpisano na obnovljivi recept, se upošteva najvišja priznana vrednost, veljavna ob vsaki izdaji zdravila oziroma živila.

(5) Ne glede na 2. točko prvega odstavka tega člena ima zavarovana oseba v primeru iz drugega in tretjega odstavka 207. člena pravil pravico do zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil oziroma posamezne terapevtske skupine zdravil v njegovi celotni vrednosti ali v določenem odstotku njegove vrednosti v skladu z razvrstitvijo zdravila na pozitivno ali vmesno listo.

(6) Če ne gre za primer iz prejšnjega odstavka, se doplača naslednja razlika vrednosti:

• za izdano zdravilo z določeno najvišjo priznano vrednostjo – razliko med ceno izdanega zdravila in najvišjo priznano vrednostjo;
• za izdano zdravilo, predpisano s splošnim imenom, ki nima določene najvišje priznane vrednosti – razliko med ceno izdanega in najcenejšega zdravila.

(1) Zavarovana oseba, ki je napotena k izvajalcu izven kraja prebivališča, ima pravico do spremstva na poti, če zaradi svojega zdravstvenega stanja ali drugih razlogov ni sposobna sama potovati. Potrebo po spremstvu ugotovi osebni zdravnik, od njega pooblaščeni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, v primerih nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči pa tudi drug zdravnik.

(2) Zavarovano osebo spremlja zdravstveni delavec, če bi ji bilo treba med potjo zagotoviti medicinsko pomoč, v drugih primerih pa druga oseba.

Ne glede na določbo prvega odstavka prejšnjega člena ima otrok do 15. leta starosti pravico do spremstva na vsakem potovanju na zdravljenje do izvajalca, težje ali težko duševno in telesno prizadeti otrok in mladostnik pa do 18. leta.

(1) Spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem.

(2) Izjemoma se med zdraviliškim zdravljenjem odobri spremstvo slepi zavarovani osebi. V tem primeru ima spremljevalec pravico do pokritja stroškov nastanitve in prehrane največ v višini cene nemedicinskega (hotelskega) dela oskrbnega dne zdravilišča.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do medicinskih pripomočkov, potrebnih za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo. Medicinski pripomočki in natančnejša opredelitev zdravstvenih stanj, pri katerih ima zavarovana oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka, se določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje. Šifrant vrst medicinskih pripomočkov določi s splošnim aktom upravni odbor zavoda.

(2) Zavarovana oseba ima na podlagi naročilnice pravico do medicinskega pripomočka, ki je uvrščen na seznam medicinskih pripomočkov. Seznam medicinskih pripomočkov vsebuje podatke o vrstah medicinskih pripomočkov z zahtevami iz prve in druge alinee drugega odstavka 111. člena pravil ter podatke o pripomočkih (artiklih), ki izpolnjujejo te zahteve. Zavod seznam medicinskih pripomočkov objavi na svoji spletni strani.

(3) Podrobnejšo vsebino seznama medicinskih pripomočkov, postopek in podrobnejša merila za uvrščanje pripomočkov (artiklov) na ta seznam in njihovo izločitev s tega seznama ter postopek ugotavljanja izpolnjevanja zahtev iz prejšnjega odstavka pri posameznem pripomočku (artiklu) se določi s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.

(4) Medicinski pripomočki so praviloma individualna pravica zavarovane osebe in postanejo njena last, razen v primerih iz 97. člena pravil in iz 94. člena pravil.

(1) Izvajalec iz svojih materialnih stroškov zagotovi zavarovani osebi:

• pripomočke, ki jih potrebuje za opravljanje svoje zdravstvene dejavnosti,
• naslednje medicinske pripomočke, ki se v tem primeru ne predpisujejo na naročilnico:

1. standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka;
2. otroški tricikel;
3. sobno dvigalo;
4. trapez za obračanje;
5. negovalno posteljo, varovalno posteljno ograjo, posteljno mizico;
6. prenosni nastavljiv hrbtni naslon;
7. blazine za preprečevanje preležanin;
8. toaletni stol;
9. dvigalo za kopalnico;
10. nastavek za toaletno školjko;
11. sedež za kopalno kad;
12. raztopine in materiale iz sedmega, osmega in devetega odstavka 89. člena pravil;
13. predloge, hlačne predloge (plenice) za enkratno uporabo ali vpojne in nepropustne hlačke za večkratno uporabo pri bolezenski inkontinenci;
14. katetre iz prvega, četrtega in petega odstavka 89. člena pravil;
15. terapevtski valj, žogo, gibalno desko in blazine;
16. navadna stojka;
17. bergle;
18. hodulje;

19. vakuumski zbiralnik za plevralno drenažo, in * pripomočke, ki jih mora zagotavljati v skladu s 105. in 107. členom pravil.

(2) Ne glede na prejšnji odstavek se zavarovanim osebam v domovih za starejše, drugih splošnih in posebnih socialnih zavodih in zavodih za usposabljanje zagotovijo pripomočki iz 13. točke druge alinee prejšnjega odstavka pri dobaviteljih na podlagi izdane naročilnice.

(3) Ne glede na prvi odstavek tega člena izvajalec iz svojih materialnih stroškov ne zagotavlja medicinskih pripomočkov iz četrtega odstavka 212. člena pravil.

(1) Pravica do medicinskih pripomočkov vključuje redno vzdrževanje in popravila naslednjih medicinskih pripomočkov:

1. protez;
2. ortoz;
3. vozičkov na ročni pogon, vozičkov na elektromotorni pogon, dodatkov za vozičke, počivalnikov, prenosnih posebnih sedežev, električnega skuterja;
4. koncentratorja kisika, aparata za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh, aparata za mehanično ventilacijo, aparata za podporo dihanja s pozitivnim tlakom ob vdihu in izdihu;
5. Braillovega pisalnega stroja, predvajalnika zvočnih zapisov, Brajeve vrstice;
6. za- in v-ušesnih slušnih aparatov, aparatov za kostno prevodnost, žepnih aparatov, aparatov za omogočanje glasnega govora, aparatov za boljše sporazumevanje, zunanjih delov za polžev vsadek in kostno vsidranega slušnega aparata.

(2) Redno vzdrževanje so zamenjave delov potrošnega značaja in storitve, ki jih je treba izvesti v določenem obdobju v skladu z navodili proizvajalca, ali če je to potrebno zaradi zagotavljanja uporabe medicinskega pripomočka v skladu z namenom, kot ga je določil proizvajalec. Popravilo so zamenjave delov, ki ne zagotavljajo več funkcionalne ustreznosti medicinskega pripomočka in storitve, povezane z zamenjavo teh delov.

(3) V času trajnostne dobe oziroma do prejema novega medicinskega pripomočka skupni stroški popravil medicinskega pripomočka oziroma pripomočka (artikla) v breme obveznega zavarovanja znašajo največ 50 % cene, ki je bila za medicinski pripomoček oziroma pripomoček (artikel) krita iz obveznega zavarovanja. Ob smiselno enakih pogojih iz prejšnjega stavka tudi skupni stroški vzdrževanja znašajo največ 50 % cene. Ne glede na prvi stavek lahko skupni stroški popravil pri protezah v času trajnostne dobe oziroma do prejema nove proteze znašajo največ 70 % cene proteze, ki je bila krita iz obveznega zavarovanja, če je za zagotavljanje nadaljnje funkcionalne ustreznosti proteze treba zamenjati dele, katerih garancijska doba je vsaj 12 mesecev.

(4) Zavod zagotavlja redno vzdrževanje in popravila po izteku garancijske dobe za tisti izdani medicinski pripomoček oziroma pripomoček (artikel) v okviru iste vrste medicinskega pripomočka, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela v breme obveznega zavarovanja.

(5) Zavarovana oseba plača stroške popravil medicinskega pripomočka oziroma pripomočka (artikla), ki so potrebna, če ni ravnala v skladu z navodili za uporabo medicinskega pripomočka, kot je to določil proizvajalec.

(6) Zavarovana oseba krije strošek zamenjave akumulatorjev pri vozičku na elektromotorni pogon in pri električnem skuterju v prvih dveh letih, nato pa ga krije zavod, če akumulator ni več uporaben.

(7) Dobavitelj krije v garancijskem roku stroške popravil, ki so potrebna zaradi neustrezne kakovosti ali napak v materialu.

(1) Zavarovana oseba, ki ji manjka zgornji ud ali njegov del, ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V tem primeru je upravičena do funkcionalnega in delovnega nastavka, navlek za krn in nepodloženih usnjenih rokavic.

(2) Zavarovana oseba, ki ji manjka spodnji ud ali njegov del, ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V tem primeru je upravičena do navlek za krn in proteze za kopanje.

(1) Zavarovani osebi je zagotovljena tudi pravica do ortoze (opornice) za preprečitev ali korekcijo deformacij, kontrolo gibov in dosego stabilizacije ali razbremenitev udov in hrbtenice.

(2) Zavarovani osebi, ki se zdravi zaradi hemofilije, je zagotovljena pravica do ščitnikov za kolena in komolce.

Otrok ali mladostnik, ki se redno šola ali usposablja za poklic, ima pravico do električne proteze.

(1) Če zavarovana oseba zaradi okvare stopala ne more uporabljati navadnih čevljev in za korekcijo funkcije stopala ne zadostujejo posebej izdelani vložki, lahko uveljavlja pravico do posebej izdelanih čevljev.

(2) Zavarovana oseba ima pravico do posebej izdelanih čevljev, če:

1. gre za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti, ki imajo več kot 1,5 cm krajšo nogo oziroma starejše zavarovane osebe z več kot 2,5 cm krajšo nogo;
2. imajo zaradi izpaha, preloma ali večjih kostnih izrastkov močneje deformiran skočni sklep in stopalo, vštevši močnejšo deformacijo nožnih palcev in je potrebno izdelati obutev po mavčnem odlitku;
3. imajo prirojeno ali pridobljeno močneje dvignjeno stopalo, petno stopalo, konjsko stopalo, navznoter obrnjeno oziroma izrazito navzven obrnjeno stopalo, paralitično ali paretično stopalo;
4. imajo močno deformirane prste stopala, tako da posamezni prsti segajo čez druge prste oziroma manjkata na stopalu dva prsta ali del stopala;
5. so na stopalu izrazite trofične spremembe, diabetično stopalo IV. rizične skupine in z II. stopnjo deformiranosti;
6. imajo elefantiazo.

(3) Zavarovane osebe, opredeljene v drugem odstavku tega člena, ki ne morejo uporabljati posebej izdelanih čevljev, lahko uveljavljajo pravico do začasnih čevljev (healing shoe).

(4) Zavod krije stroške izdelave oziroma prilagoditve čevljev v višini nad povprečno ceno enega para čevljev, ki so na razpolago na slovenskem trgu. Ceno povprečnega čevlja, ki jo določi upravni odbor zavoda, krije zavarovana oseba sama.

(5) Otrok do 1. leta starosti, ki se zaradi hude deformacije stopal zdravi konzervativno, je upravičen do ortopedskih čevljev po Schejnu.

(1) Zavarovana oseba ima v primeru izgube posameznih delov telesa pravico do naslednjih estetskih protez: obrazne proteze, proteze za nos, proteze za uho, , proteze za dlan in prste in do lasulje.

(2) Zavarovana oseba je v primeru izgube celotne dojke v času okrevanja po operaciji upravičena do začasne prsne proteze, po končanem okrevanju pa do prsne proteze in tudi do ortopedskega nedrčka za nošenje prsne proteze, kadar je ortopedski nedrček potreben za ohranitev pravilne drže ramenskega obroča in hrbtenice.

(1) Zavarovana oseba, ki je nezmožna hoje oziroma je njena hoja tako nefunkcionalna, da zmore ob pomoči druge osebe ali uporabi pripomočkov prehoditi v bivalnem prostoru manj kot 10 metrov, lahko pa samostojno uporablja voziček na javnem mestu, je upravičena do vozička na ročni pogon ali vozička za otroka, če:

1. ima amputirani obe nogi nad kolenom ali sta amputirani obe nogi pod kolenom in je aplikacija protez kontraindicirana;
2. ima amputirano eno nogo in ji zaradi bolezni na drugi nogi ni mogoče napraviti proteze in omogočiti hoje;
3. ima popolnoma ohromela spodnja uda oziroma takšne motorične motnje, ki onemogočajo hojo in mora prebiti večino časa na vozičku;
4. ima amputirano eno nogo in eno roko, kar onemogoča hojo;
5. ima težke deformativne ali vnetne procese na velikih sklepih spodnjih udov ali težke posledice politravm na teh sklepih, kar onemogoča hojo;
6. ima na isti strani popolnoma hromo roko in nogo, hoja pa ni možna zaradi drugih bolezni ali drugih medicinskih razlogov;
7. ima eksartikulirano nogo v kolku, kar onemogoča hojo;
8. ne sme obremenjevati spodnjih udov, ker ima v njih zasevke novotvorb.

(2) Zavarovana oseba, ki je starejša od 12 let, je, kadar ima zaradi bolezni ali poškodbe močno zmanjšano mišično moč vseh štirih udov, hude motnje koordinacije gibov ali zelo hitro in hudo utrudljivost, tako da je nezmožna hoje oziroma hodi s tako hudimi funkcijskimi omejitvami, da zmore ob pomoči druge osebe ali uporabi pripomočkov prehoditi manj kot 100 metrov, ter ne more uporabljati vozička na ročni pogon oziroma vozička za otroka niti ob uporabi gonil, upravičena do električnega skuterja, če ima zadovoljive psihofizične sposobnosti za njegovo samostojno uporabo na javnem prostoru brez dodatkov in prilagoditev.

(3) Zavarovana oseba ima, kadar je nezmožna hoje oziroma je njena hoja tako nefunkcionalna, da zmore ob pomoči druge osebe ali uporabi pripomočkov prehoditi v bivalnem prostoru manj kot 10 metrov, in ima zaradi bolezni ali poškodbe močno zmanjšano mišično moč trupa in vseh štirih udov, tako da ne more uporabljati vozička na ročni pogon oziroma vozička za otroka niti ob uporabi gonil, pravico do vozička na elektromotorni pogon, če ima zadovoljive psihofizične sposobnosti za njegovo samostojno in stalno uporabo v bivalnem in na javnem prostoru.

(4) Zavarovana oseba je upravičena do standardnega vozička na ročni pogon ali standardnega vozička za otroka, če gre za začasno funkcijsko prizadetost hoje ali, če ni upravičena do pripomočka iz prvega, drugega ali tretjega odstavka tega člena.

(5) Pravice do pripomočkov iz prvega, drugega in tretjega odstavka tega člena se medsebojno izključujejo.

(6) Pravica do vozička iz prvega, tretjega in četrtega odstavka tega člena vključuje tudi pravico do dodatkov za voziček in nastavitve vozička, če to narekuje zdravstveno stanje zavarovane osebe.

(7) Motorično prizadete zavarovane osebe do 15. leta starosti, ki imajo pravico do vozička iz prvega odstavka tega člena, so upravičene tudi do prilagojenega otroškega tricikla.

(8) Do vozička za otroka je v primerih iz prvega in četrtega odstavka tega člena upravičena zavarovana oseba s telesno težo do 40 kilogramov in telesno višino do 150 centimetrov. Voziček za otroka se ji zagotovi kot voziček na ročni pogon ali kot transportni voziček.

Zavarovana oseba, ki zaradi narave svoje prizadetosti ne more uporabljati navadnih sanitarno-higienskih prostorov, ima pravico do toaletnega stola.

Zavarovana oseba, ki ima na podlagi določbe 72. člena pravil pravico do vozička na ročni pogon in ima več kot 50% izgubo mišične moči rok, je upravičena do gonilnika za voziček pri ohranjeni 15% mišični moči vsaj ene roke in ohranjeni najmanj 15% gibljivosti te roke.

Zavarovana oseba ima pravico do:

1. trapeza za obračanje v postelji ob dvojni amputaciji, paraplegiji, hemiplegiji in podobnih stanjih pri zdravljenju in negi na domu;
2. bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice za dodatno oporo in razbremenitev spodnjih udov;
3. hodulj, če gre za oslabljeno mišičje nog, slabo usklajenost korakov zaradi prirojenih in pridobljenih sprememb velikih sklepov, ki motijo in otežujejo hojo;
4. navadne stojke, če ima ohromele spodnje ude;

7. stolčka, kadar gre za motorično prizadetega otroka;
8. terapevtskega valja, žoge, gibalne deske in blazine, če gre za motorično prizadetega otroka do dopolnjenega 15. leta starosti.

Zavarovana oseba ima pravico do posebnega prenosnega sedeža s podvozjem ali počivalnika, kadar zaradi narave prizadetosti ne more uporabljati pripomočkov iz 72. in 73. člena pravil.

Zavarovana oseba, ki je trajno nepokretna in v stalni domači negi, ima pravico do sobnega dvigala ali dvigala za kopalnico, če so na njenem domu za to dani pogoji.

Zavarovana oseba ima pravico do:

1. očal s korekcijskimi stekli za izboljšanje vida zaradi nepravilnega lomljenja žarkov (ametropije), zaradi starovidnosti (presbiopije) pri starosti nad 63 let;
2. očal z mlečnimi stekli pri dvojnem videnju (diplopiji) in pri enostranski brezlečnosti v primeru večje razlike v dvojnem videnju med obema očesoma (monokularni afakiji in v primeru anizometropije);
3. specialnega sistema leč (teleskopska očala) pri visoki stopnji slabovidnosti, pri kateri ostrine vida ni mogoče izboljšati z navadnimi stekli za korekcijo in je s takimi očali (sistemom leč) mogoče doseči uporabno ostrino vida;
4. očal s stanjšanimi (lentikularnimi) stekli pri ametropiji 8,0 in več dioptrij;
5. očal z mnogožariščnimi (multifokalnimi) stekli za korekcijo afakije ali psevdofakije pri otrocih do 18. leta starosti.

Zavarovana oseba ima pravico do temnih očal:

1. brez dioptrije pri:

• spačenosti zunanjih delov očesa oziroma vek (entropija, ektropija večje stopnje, večje motnjave roženice);
• kroničnih očesnih boleznih s fotofobijo (kronični blefarokonjunktivitis, keratitis, iritis, iridociklitis);
• skrofuloznem vnetju roženice in veznice (fliktenuloznem keratokonjunktivitisu), po nepretrganem najmanj enomesečnem zdravljenju ali po recidivu te bolezni;
• boleznih očesnega ozadja in očesnega živca, vnetju žilnice (horioiditisu), vnetju žilnice in mrežnice (horioretinitisu), vnetju mrežnice (retinitisu), vnetju živca (nevritisu), vnetju živca in mrežnice (nevroretinitisu), atrofiji očesnega živca in odstopu mrežnice ter po zapletih pri operaciji motnine očesne leče (katarakte), zvišanega tlaka v očesu (glavkoma), tujka v zrklu (intrabulbarnega tujka), pri vnetju šarenice (iritisu) in krvavitvi v steklovini (hemoftalmusu), bolezni očesa zaradi motenj žlez z notranjim izločanjem (endokrini oftalmopatiji);

2. v dioptrijah, ko je upravičena do očal s stekli z dioptrijo in zaradi narave bolezni potrebuje tudi temna očala;
3. s stranskimi ščitniki oziroma okluzijo pri odstopu mrežnice, krvavitvi v steklovino in pri spomladanskem katarju;
4. s temnimi stekli pri slepoti.

Zavarovana oseba ima pravico do trdih, poltrdih ali mehkih leč pri naslednjih stanjih in boleznih:

1. stožčasti izboklini roženice (keratokonus);
2. brezlečnosti enega očesa (monokularna afakija);
3. razliki v dioptriji med očesoma, ki presega 3 dioptrije (anizometropija);
4. ametropiji, ki presega 8 dioptrij;
5. kombinirani brezžariščnosti, če kombinacija (vsota) ametropije in astigmatizma presega 8,0 dioptrij;
6. iregularnem astigmatizmu;
7. obojestranski afakiji;
8. psevdofakiji.

Zavarovane osebe z ametropijo 5 in več dioptrij, otroci do vključno 7. leta starosti z 1 in več dioptrij ter otroci, starejši od 7 let, s 3 in več dioptrijami, imajo pravico do očal z organskimi stekli (plastika).

Zavarovana oseba ima pravico do povečevalnega stekla oziroma lupe, če ni mogoče doseči izboljšanja vida z drugimi medicinskimi pripomočki za izboljšanje vida.

Zavarovana oseba ima pravico do:

1. prizmatičnih stekel v primeru heterotrofij;
2. terapevtskih prizem pri osebah, zdravljenih zaradi škiljenja (strabizma) ali dvojnega vida (diplopije).

(1) Zavarovana oseba ima pravico do:

1. polne očesne proteze, če nima zrkel;
2. delne, luskinaste proteze, ko ni potrebna enukleacija;
3. orbitalne proteze, ko je poleg atrofije očesnega zrkla skažen tudi zunanji del očesa ali po exenteraciji;
4. predvajalnika zvočnih zapisov, če gre za slepo ali slabovidno osebo s preostankom vida 20 % (v = 0,2) ali manj;
5. bele palice za slepe;
6. ultrazvočne palice, če je hkrati slepa in gluha.

(2) Pravica do pripomočkov iz 1. in 2. točke prejšnjega odstavka se uveljavlja po postopku, ki velja za zdravstvene storitve.

(3) Zavarovana oseba z izgubo vida iz 4. ali 5. kategorije poslabšanja vida (vidna ostrina z najboljšo možno korekcijo) po Mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB–10), ki obvlada brajevo pisavo, je upravičena do brajevega pisalnega stroja ali brajeve vrstice, če je usposobljena za delo z brajevim pisalnim strojem oziroma brajevo vrstico.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do slušnega aparata za eno ali obe ušesi, če gre za enostransko ali obojestransko izgubo sluha, ki je z zdravljenjem ni mogoče izboljšati in če je s tonsko in govorno preiskavo sluha (avdiometrijo) in testiranjem karakteristik amplifikatorja ugotovljeno, da je s slušnim aparatom mogoče doseči zadovoljiv rehabilitacijski učinek.

(2) Do digitalnega slušnega aparata je upravičena naglušna zavarovana oseba do 20. leta starosti, če ji digitalni slušni aparat omogoči pomembno boljši razvoj govora, razumevanje in sporazumevanje od standardnega slušnega aparata.

(3) Zavarovana oseba je upravičena do slušnega aparata le, če ga tudi uporablja. Po prejemu testnega slušnega aparata in po opravljenih vajah za uporabo aparata, se mora zavarovana oseba v treh mesecih oglasiti pri dobavitelju, ki preveri, če ga je zavarovana oseba dejansko uporabljala. Po opravljenih vajah za uporabo aparata in ugotovitvi, da ga zavarovana oseba uporablja, izda napotni zdravnik naročilnico. Če zavarovana oseba slušnega aparata ne uporablja, ga je dolžna vrniti dobavitelju, ki v tem primeru od zavoda ne more zahtevati plačila za slušni aparat ali druge stroške.

(1) Zavarovana oseba, ki ji je vgrajen polžev vsadek, je upravičena do zamenjave zunanjih delov polževega vsadka, to so mikrofon, govorni procesor, oddajnik in vrvice.

(2) Zavarovana oseba, ki ji je vgrajen kostno usidrani slušni pripomoček, je upravičena do zamenjave njegovega zunanjega dela (procesorja).