Čistopis z vidnimi spremembami

Čistopisu je dodan prikaz, kjer imate spremembe vidne. Kliknite spodaj pod nazivom predpisa na zavihek "Spremembe".

Izberi paket

Čistopis z lažjim branjem členov

V posebnem prikazu čistopisa lahko besedilo sklicevanih členov berete že znotraj osnovnega člena. Kliknite spodaj pod nazivom predpisa na zavihek "Čistopis".

Izberi paket

Pri členih imate pojasnila

Če obstaja pojasnilo člena, ga dobite že pri njem. Imate več kot 2500 pojasnil FURS, ministrstev in strokovnjakov. Za prikaz pojasnil, kliknite na ikono desno poleg člena.

Izberi paket

Dodano imate kazalo predpisa

S kazalom lažje vidite strukturo predpisa in navigirate po njem.
Za prikaz kazala kliknite spodaj na "Kazalo".

Izberi paket

Lažje branje členov

"Branje člen v členu" vam v čistopisu omogoča branje besedila sklicevanih členov že znotraj osnovnega člena.

Izberi paket

Najnovejša različica besedila

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja

DELOVNA ZAKONODAJA, PRISPEVKI -

Velja od: V uporabi od: Objavljeno:

Čistopis - neuradno prečiščeno besedilo

    1. Kazalo
I. SPLOŠNE DOLOČBE

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: pravila) podrobneje urejajo:

  1. vrste in obseg pravic,
  2. obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb,
  3. pogoje in postopke za uresničevanje pravic,

4. standarde zdravstvenih storitev, pripomočkov in zobno-protetičnih pripomočkov,

  1. varstvo pravic zavarovanih oseb,
  2. nadzor uresničevanja pravic in obveznosti.

S temi pravili se v pravni red Republike Slovenije delno prenaša Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (UL L št. 88 z dne 4. 4. 2011, str. 45).

Izrazi, uporabljeni v pravilih, pomenijo:

  1. artikel je serijsko izdelan medicinski pripomoček z imenom, kot ga določi proizvajalec in se zagotavlja v okviru določene vrste medicinskega pripomočka;
  2. čakalna doba je doba, kakor je opredeljena v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
  3. čakalni seznam je seznam, kakor je opredeljen v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
  4. delovni nalog je listina zavoda, s katero se naročajo rentgenska slikanja zob, pri katerih ni potreben specialistični izvid, laboratorijske, citološke in druge preiskave, zobotehnične storitve, nego na domu, storitve s področja fizioterapije, logopedije, defektologije, psihologije in druge zdravstvene storitve, razen zdravstvenih storitev s področja klinične psihologije;
  5. dobavitelj je lekarna ali druga pravna ali fizična oseba v Republiki Sloveniji, ki opravlja promet z medicinskimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni in ki ima z zavodom sklenjeno pogodbo o izdaji, o izposoji ali o izdaji in izposoji medicinskih pripomočkov;
  6. dogovor je dogovor iz 63. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ( Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 63/13 – ZIUPTDSV, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K in 36/19; v nadaljnjem besedilu: zakon);
  7. edini poklic je poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in ni v delovnem razmerju;
  8. funkcionalno ustrezen medicinski pripomoček je medicinski pripomoček, ki zavarovani osebi glede na njeno zdravstveno stanje zagotavlja zdravljenje, medicinsko rehabilitacijo ali zdravstveno nego;
  9. glavni poklic je poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in je v delovnem razmerju s krajšim delovnim časom od polnega;

9.a individualno izdelan medicinski pripomoček je medicinski pripomoček, ki se pred izdajo izdela za zavarovano osebo;

9.b individualno prilagojen artikel je artikel, ki se pred izdajo oziroma izposojo ali ob izdaji oziroma izposoji prilagodi za zavarovano osebo;

  1. izvajalec je javni zdravstveni zavod ali druga pravna ali fizična oseba v Republiki Sloveniji, ki ima z zavodom sklenjeno pogodbo za izvajanje določenih zdravstvenih storitev;
  2. kartica zdravstvenega zavarovanja je identifikacijski dokument zavarovane osebe;
  3. magistralno zdravilo je zdravilo za uporabo v humani medicini, kakor je opredeljeno v zakonu, ki ureja zdravila;
  4. meddržavna pogodba je dvostranski sporazum o socialni varnosti oziroma socialnem zavarovanju;
  5. medicinski pripomoček je skupni izraz za medicinski pripomoček in za drug pripomoček (ni medicinski pripomoček), ki je povezan z določenim zdravstvenim stanjem zavarovane osebe ali je njegova uporaba povezana z medicinskim pripomočkom, in se predpisuje na naročilnico, razen v primeru iz 213.a člena pravil;
  6. nadomestni zdravnik je zdravnik, ki izpolnjuje pogoje za osebnega zdravnika, in tega nadomešča v njegovi odsotnosti z vsemi njegovimi pooblastili;
  7. najdaljša dopustna čakalna doba je doba, kakor je opredeljena v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
  8. napotni zdravnik je zdravnik specialist, pri katerem zavarovana oseba uveljavlja zdravstveno storitev na podlagi napotnice osebnega zdravnika ali po njegovem pooblastilu na podlagi napotnice drugega napotnega zdravnika, ki opravlja zdravstveno dejavnost na isti ali višji ravni kot zdravnik, ki je izdal napotnico. Za napotnega zdravnika se šteje tudi zdravnik specialist, pri katerem lahko zavarovana oseba v skladu s pravili uveljavi zdravstveno storitev brez napotnice;
  9. napotnica je listina zavoda, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na napotnega zdravnika ali kliničnega psihologa oziroma s katero napotni zdravnik prenaša pooblastila na drugega napotnega zdravnika ali kliničnega psihologa;
  10. naročilnica je listina zavoda za predpisovanje medicinskih pripomočkov, ki jih zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik;
  11. naročilnica EU je listina na papirnatem obrazcu za predpisovanje medicinskega pripomočka, ki jo v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alineje prvega odstavka 135.c člena pravil predpiše zdravstveni delavec v drugi državi članici Evropske unije, ki sme predpisati tak medicinski pripomoček;
  12. nosilec zavarovanja je zavarovanec, po katerem so zavarovani družinski člani;
  13. nujna medicinska pomoč so zdravstvene storitve iz dvanajste alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona, določene v prvem odstavku 103. člena pravil;
  14. nujno zdravljenje so zdravstvene storitve, določene v drugem odstavku 103. člena pravil, ki jih uveljavljajo zavarovane osebe na podlagi 25. in 78.a člena zakona;
  15. obvezno zavarovanje je obvezno zdravstveno zavarovanje;
  16. osebni ginekolog je izbrani osebni zdravnik ženske za zagotavljanje dispanzerske dejavnosti s področja ginekologije;
  17. osebni otroški zdravnik je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe do dopolnjenega 19. leta starosti v otroškem ali šolskem dispanzerju;
  18. osebni zdravnik je izbrani osebni zdravnik kot skupni izraz za splošnega osebnega zdravnika, osebnega zobozdravnika, osebnega ginekologa in osebnega otroškega zdravnika, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
  19. osebni zobozdravnik je izbrani osebni zobozdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
  20. pooblaščeni zdravnik je osebni zdravnik, napotni zdravnik ali drug zdravnik pri izvajalcu, ki je z zakonom ali s splošnim aktom zavoda pooblaščen izvesti določeno zdravstveno storitev;
  21. pravica je pravica, ki se zagotavlja zavarovani osebi iz obveznega zavarovanja;
  22. pravni red EU so pravni predpisi Evropske unije na področju koordinacije sistemov socialne varnosti, ki se v Republiki Sloveniji neposredno uporabljajo;
  23. prilagoditev je poseg v medicinski ali zobno-protetični pripomoček zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi, s katerim medicinski oziroma zobno-protetični pripomoček postane funkcionalno ustrezen po njegovi izdaji oziroma izposoji. Prilagoditev je dopustna, če jo kot možnost opredeli proizvajalec medicinskega pripomočka oziroma izvajalec zobozdravstvenih storitev;
  24. pripomoček je skupni izraz za medicinski pripomoček, ki se predpisuje na naročilnico, in za drug medicinski pripomoček, ki ga zagotavlja izvajalec pri izvajanju zdravstvene dejavnosti;
  25. prispevek je prispevek za obvezno zavarovanje;

34.a prva uvrstitev artikla je uvrstitev artikla na seznam medicinskih pripomočkov, kakor je opredeljena v splošnem aktu skupščine zavoda iz tretjega odstavka 64.a člena pravil;

  1. razumen čas je čas, kakor je opredeljen v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
  2. recept je listina zavoda za predpisovanje zdravil in živil, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda, ter magistralnih zdravil s Seznama magistralnih zdravil na recept iz prvega odstavka 57. člena pravil in jih zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik;
  3. recept EU je listina na papirnatem obrazcu za predpisovanje zdravil in živil, ki se predpisujejo na recept, ki jo v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alineje prvega odstavka 135.c člena pravil predpiše zdravstveni delavec v drugi državi članici Evropske unije, ki sme predpisati tako zdravilo oziroma živilo;
  4. splošni akt zavoda so pravila in drugi splošni akti zavoda za izvajanje obveznega zavarovanja;
  5. splošni osebni zdravnik je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe od 19. leta starosti;
  6. standard so vrsta, količina, normativi in vrednost zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja, ter pogoji in postopki uveljavljanja pravic;

41.a vrednost medicinskega pripomočka je skupni izraz za cenovni standard, pogodbeno ceno in ceno funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka iz 113. člena pravil;

  1. črtano
  2. zavarovana oseba je zavarovanec iz 15. člena zakona in družinski člani iz 20. člena zakona;
  3. zavezanec je pravna ali fizična oseba, ki je zavezanec za prijavo zavarovanca v obvezno zavarovanje. Zavezanec za družinskega člana je nosilec zavarovanja;
  4. zavod je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije;
  5. zobno-protetični pripomočki so pripomočki, ki so sestavni del zobozdravstvenih storitev;
  6. živilo je živilo za posebne zdravstvene namene;
  7. življenjska doba artikla je predviden rok trajanja uporabe artikla, ki ga določi proizvajalec medicinskega pripomočka.

(1) Pravice imajo osebe, ki izpolnjujejo z zakonom določene pogoje za pridobitev lastnosti zavarovanca oziroma njegovega družinskega člana v Republiki Sloveniji. Vse te osebe morajo biti obvezno zavarovane pri zavodu.

(2) Zavarovane osebe in zavezanci so za izvajanje obveznega zavarovanja dolžni izpolnjevati obveznosti po zakonu in splošnih aktih zavoda.

(3) Izvajalci in dobavitelji izpolnjujejo obveznosti, določene v zakonu, splošnih aktih zavoda, dogovoru oziroma dogovoru iz 63.a člena zakona in pogodbah, ki jih imajo sklenjene z zavodom.

(1) Zavod ima pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve in plačilo druge pravice ter pravico od zavarovane osebe in zavezanca zahtevati povrnitev stroškov za zdravstveno storitev in za druge pravice, če zavarovana oseba oziroma zavezanec ne ravna v skladu z zakonom in s splošnimi akti zavoda.

(2) Zavod ima pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve in pravico od izvajalca in dobavitelja zahtevati povrnitev stroškov za zdravstveno storitev, če izvajalec oziroma dobavitelj ne ravna v skladu z zakonom, s splošnimi akti zavoda, dogovorom oziroma dogovorom iz 63.a člena zakona ali pogodbo, ki jo ima sklenjeno z zavodom.

(3) Zavod ima pravico razdreti pogodbo z izvajalcem in dobaviteljem, če izvajalec oziroma dobavitelj več kot dvakrat ne ravna v skladu s prejšnjim odstavkom, če ni drugače določeno v dogovoru oziroma dogovoru iz 63.a člena zakona ali v pogodbi, ki jo ima sklenjeno z zavodom.

II. PRIDOBITEV, SPREMEMBA OZIROMA IZGUBA LASTNOSTI ZAVAROVANE OSEBE

(1) Zavarovane osebe so zavarovanci iz 15. člena zakona ter njihovi družinski člani, ki jih opredeljuje 20. člen zakona in 9. člen pravil.

(2) Osebe iz prejšnjega odstavka, ki so na usposabljanju ali opravljajo delo oziroma izvajajo aktivnosti iz 17. in 18. člena zakona, so iz tega naslova obvezno zavarovane tudi za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.

(1) Lastnost zavarovane osebe v obveznem zavarovanju pridobi oseba z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih, in jo izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.

(2) Zavod ugotavlja, če oseba izpolnjuje pogoje za vstop v obvezno zavarovanje, ko le-ta vloži prijavo. Pogoje za vstop v obvezno zavarovanje je zavezanec dolžan izkazati z javnimi listinami in z drugimi dokumenti, na podlagi katerih lahko zavod ugotovi, ali so izpolnjeni pogoji za obvezno zavarovanje.

Zavod prizna lastnost zavarovane osebe z izdajo kartice zdravstvenega zavarovanja.

Zavod lahko zavrne sprejem v obvezno zavarovanje osebam, ki ne izpolnjujejo pogojev, ki so predpisani z zakonom in pravili. Zavrnitev prijave zavod ugotovi z odločbo.

Lastnost zavarovane osebe ob pogoju prijave pridobijo:

  1. osebe v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
  2. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so zaposlene pri tujem delodajalcu in niso zavarovane pri tujem delodajalcu – z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
  3. osebe, ki v Republiki Sloveniji opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa v predpisan register oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden kot pričetek opravljanja dejavnosti;
  4. družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z omejeno odgovornostjo in ustanovitelji zavodov, ki so hkrati poslovodne osebe, in opravljajo poslovodno funkcijo kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa družbenika družbe oziroma ustanovitelja zavoda kot poslovodne osebe v predpisan register;
  5. kmetje – z dnem, ko začnejo opravljati kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic;
  6. vrhunski športniki in vrhunski šahisti – z dnem, ko pridobijo status vrhunskega športnika ali vrhunskega šahista;
  7. brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za zaposlovanje denarno nadomestilo – z dnem, ko pridobijo to pravico;
  8. upravičenci do pravic po zakonu o starševskem varstvu in družinskih prejemkih – z dnem, ko pridobijo pravico po tem zakonu;
  9. prejemniki denarnega nadomestila po zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
  10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo trajno denarno socialno pomoč – z dnem, ko pridobijo to pravico;
  11. upokojenci, ki prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije, in prejemniki preživnin po zakonu o preživninskem varstvu kmetov – z dnem, ko pridobijo pravico do pokojnine oziroma preživnine;
  12. upokojenci s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino iz tujine – z dnem, ko pridobijo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji;
  13. prejemniki nadomestil po zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji (delavci na prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na zaposlitev po prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na delo, ko jim preneha pravica do nadomestila iz naslova brezposelnosti) – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
  14. prejemniki invalidnin po 15. točki in priznavalnin po 18. točki prvega odstavka 15. člena zakona – z dnem, ko pridobijo pravico;
  15. vojaški obvezniki, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaškega roka – z dnem, ko začnejo opravljati civilno službo;
  16. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem za rezervno sestavo policije – z dnem, ko nastopijo služenje vojaškega roka oziroma z dnem začetka usposabljanja;
  17. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uveljavljati pravic iz tega zavarovanja – z dnem, ko pridejo v Republiko Slovenijo;
  18. družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in v tujini ne morejo biti zavarovani kot družinski člani – z dnem, ko nosilec zavarovanja vstopi v zavarovanje v drugi državi;
  19. tujci na izobraževanju ali izpopolnjevanju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko se pričnejo izobraževati oziroma izpopolnjevati v Republiki Sloveniji;
  20. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena zakona in si same plačujejo prispevek – z dnem, ko ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po kateri drugi točki prvega odstavka 15. člena zakona;
  21. osebe iz 21. točke prvega odstavka 15. člena zakona, ki imajo pravico do plačila prispevka po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev – z dnem priznanja pravice do plačila prispevka za obvezno zavarovanje po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev;
  22. osebe, ki jim je Republika Slovenija priznala status begunca ali subsidiarno zaščito v skladu s predpisi o mednarodni zaščiti, če niso obvezno zavarovane iz drugega naslova – z dnem, ko jim je bil priznan status begunca oziroma z dnem, ko jim je bila priznana subsidiarna zaščita;
  23. priporniki, ki niso zavarovanci iz drugega naslova do trenutka nastopa pripora oziroma jim zavarovanje preneha v času pripora – z dnem, ko nastopijo pripor oziroma z naslednjim dnem po prenehanju zavarovanja iz drugega naslova v času pripora;
  24. obsojenci na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, mladoletniki na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog – z dnem pričetka prestajanja kazni zapora, vzgojnega ukrepa ali varnostnega ukrepa;
  25. otroci do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso obvezno zavarovani kot družinski člani, ker njihovi starši ne skrbijo za njih oziroma, ker starši ne izpolnjujejo pogojev za vključitev v obvezno zavarovanje – z dnem, ko občina ugotovi, da otrok izpolnjuje pogoje za prijavo v obvezno zavarovanje iz tega naslova;
  26. družinski pomočniki po zakonu, ki ureja socialno varstvo – z dnem pridobitve pravice do delnega plačila za izgubljeni dohodek po predpisih o socialnem varstvu;
  27. prejemniki nadomestil iz drugega in tretjega odstavka 34. člena zakona – z naslednjim dnem po prenehanju delovnega razmerja, in nadomestil po drugih zakonih – z dnem, ko pričnejo prejemati nadomestilo;
  28. družinski člani zavarovancev iz prejšnjih točk tega člena, ki ne morejo biti zavarovanci po kateri od teh točk, z dnem, ko izpolnijo pogoje za obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih.

(1) Zavarovanec lahko zavaruje širšega družinskega člana na osnovi pogojev iz 20. člena zakona. Pogoj preživljanja je izpolnjen, če dohodki nosilca zavarovanja in njegove družine, preračunani na družinskega člana, na dan prijave za obvezno zavarovanje, presegajo cenzus, določen po zakonu o socialnem varstvu za pridobitev pravice do denarne socialne pomoči.

(2) Zavarovanec lahko kot družinskega člana zavaruje osebo, ki je najmanj 2 leti pred vložitvijo prijave za obvezno zavarovanje živela z njim v življenjski skupnosti, ki je po predpisih o zakonski zvezi in družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko zvezo. Domneva se, da med dvema osebama, ki nista sklenili zakonske zveze, obstaja zunajzakonska skupnost, ne glede na njen čas trajanja, če se jima je rodil skupni otrok ali sta posvojili otroka in ne gre za enostarševsko družino, in ni razlogov, zaradi katerih bi bila zakonska skupnost neveljavna.

(3) Zavarovanec iz 23. in 24. točke prejšnjega člena ne more zavarovati po sebi družinskih članov.

(4) Zavarovanec iz 25. točke prejšnjega člena ne more zavarovati po sebi staršev.

(1) Zavarovano osebo prijavi v obvezno zavarovanje zavezanec.

(2) Zavezanec vloži prijavo v obvezno zavarovanje v osmih dneh od nastanka z zakonom in pravili predpisanih pogojev za vključitev osebe v obvezno zavarovanje.

(3) Ne glede na prejšnji odstavek se prijava otroka v obvezno zavarovanje kot družinskega člana vloži najpozneje 60 dni po rojstvu otroka. Do takrat lahko otrok zdravstvene storitve uveljavlja v breme obveznega zavarovanja enega od staršev, če je ta vključen v obvezno zavarovanje kot nosilec zavarovanja.

(4) Po prvi prijavi družinskega člana v obvezno zavarovanje zavod po uradni dolžnosti ureja njegovo obvezno zavarovanje po nosilcu zavarovanja ves čas, dokler so na podlagi podatkov, ki jih zavod vodi o družinskem članu in njegovem nosilcu zavarovanja oziroma jih pridobiva z izmenjavo podatkov od upravljavcev uradnih evidenc, izpolnjeni pogoji za obvezno zavarovanje na strani nosilca zavarovanja in njegovega družinskega člana.

(5) Ne glede na prejšnji odstavek je zavezanec dolžan za obvezno zavarovanje družinskih članov v skladu s pravnim redom EU in meddržavnimi pogodbami vložiti novo prijavo družinskega člana v obvezno zavarovanje, če nosilcu zavarovanja preneha obvezno zavarovanje in mu v roku osem dni ni urejeno novo obvezno zavarovanje, ki je ustrezno, da lahko po sebi zavaruje družinske člane.

(6) Sprememba nosilca zavarovanja se izvede na podlagi nove prijave družinskega člana v obvezno zavarovanje, ki jo vloži novi nosilec zavarovanja.

(7) Nosilci usposabljanj oziroma organizatorji aktivnosti ali del iz drugega odstavka 5. člena pravil so dolžni zavarovati svoje udeležence za poškodbo pri delu in poklicno bolezen (17. člen zakona) oziroma za poškodbo pri delu (18. člen zakona) ter jih prijaviti zavodu pred začetkom del, izjemoma v treh dneh po njihovem zaključku. Če je trajanje obveznega zavarovanja znano ob prijavi, lahko nosilec usposabljanj oziroma organizator aktivnosti ali del hkrati s prijavo vloži tudi odjavo iz obveznega zavarovanja.

(1) Prijavo v zavarovanje lahko zahteva tudi oseba sama, če meni, da izpolnjuje predpisane pogoje in je ne prijavi zavezanec, ki bi to moral storiti. Prijavo za zavarovanje lahko zahteva od zavezanca tudi zavod, če ugotovi, da ni prijavil oseb, ki bi jih moral obvezno zavarovati.

(2) Zavod ugotovi ali je zahteva za prijavo osebe za zavarovanje utemeljena v upravnem postopku z odločbo, v kateri naloži zavezancu tudi obveznost plačila prispevka za ves čas, za katerega bi bil moral osebo prijaviti v zavarovanje. Po dokončnosti odločbe zavod prijavi osebo za zavarovanje po uradni dolžnosti, če tega ne stori zavezanec.

(3) Če zavezanec ne prijavi osebe sam, stori to zavod na podlagi pravnomočne odločbe.

(4) Ob spremembi sedeža poslovanja samostojnega podjetnika zavod na podlagi podatkov in javnih listin oziroma uradnih evidenc po uradni dolžnosti uskladi podatke v evidenci zavezancev in zavarovanih oseb na način in po postopku, ki ga določi.

Za fizično osebo, ki je sama zavezanec za prijavo v obvezno zavarovanje in za katero zavod ugotovi, da izpolnjuje pogoje za obvezno zavarovanje ali da bi oseba morala biti zavarovana po drugačnem statusu kot je prijavljena obvezno v zavarovanje, zavod izda odločbo in po njeni dokončnosti po uradni dolžnosti prijavi osebo za obvezno zavarovanje oziroma uskladi njen status z zakonom in pravili, če tega ne stori oseba sama.

Osebe pridobijo lastnost zavarovanca ali družinskega člana z dnem, ki je naveden kot dan vstopa v obvezno zavarovanje po 9. členu pravil tudi v primeru, če zavezanec vloži prijavo po roku, ki je določen z zakonom in pravili, ali pa jo po uradni dolžnosti vloži zavod na podlagi dokončne odločbe zavoda oziroma pravnomočne odločbe sodišča.

(1) Zavezanec je dolžan zavodu sporočiti spremembe podatkov o zavarovani osebi med obveznim zavarovanjem (priimek, naslov ipd.) in odjaviti iz obveznega zavarovanja zavarovane osebe, ki zanj ne izpolnjujejo več pogojev. Odjavo iz obveznega zavarovanja in prijavo sprememb med njim so zavezanci dolžni posredovati zavodu najpozneje v osmih dneh po nastopu novih okoliščin.

(2) Zavarovano osebo lahko odjavi iz obveznega zavarovanja tudi zavod, če ugotovi, da ne izpolnjuje več predpisanih pogojev. Neizpolnjevanje pogojev oziroma izgubo lastnosti zavarovane osebe zavod ugotovi z odločbo. Po dokončnosti odločbe zavod odjavi osebo po uradni dolžnosti, če tega ne stori zavezanec sam.

(3) V primeru, da je zavarovanec, ki je hkrati zavezanec za odjavo, umrl, ga zavod odjavi iz obveznega zavarovanja po uradni dolžnosti na podlagi izpisa iz matične knjige.

(1) Zavezanci iz 11. in 15. člena pravil prijavljajo in odjavljajo osebe za obvezno zavarovanje ter sporočajo spremembe podatkov med obveznim zavarovanjem na predpisanih obrazcih, lahko pa se vlagajo tudi v elektronski obliki. Način in pogoje za vlaganje prijav, odjav in sprememb v elektronski obliki določi zavod. Pri tem so zavodu dolžni predložiti tudi druge listine, ki so pomembne za ugotavljanje pogojev za obvezno zavarovanje oziroma za določitev lastnosti zavarovane osebe. Zavod pridobiva podatke o dejstvih potrebnih za prijavljanje, odjavljanje in spremembe med obveznim zavarovanjem iz uradnih evidenc, ki jih vodijo državni organi, uprave lokalnih skupnosti in drugi nosilci javnih pooblastil. Te podatke pa zavarovana oseba lahko predloži tudi sama.

(2) Zavezanci vlagajo prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zavarovanjem pri območni enoti oziroma izpostavi zavoda.

(1) Zavezanci so dolžni plačevati zavodu prispevke od osnov in po stopnjah, ki jih določa zakon oziroma zakon, ki ureja stopnje prispevkov za obvezno zavarovanje.

(2) Zavod ima pravico in dolžnost zahtevati obračun in plačilo prispevkov od posameznega zavezanca, tudi za nazaj, za osebe, ki bi jih bil le-ta moral prijaviti v obvezno zavarovanje, pa jih ni, in sicer za ves čas, ko so bili izpolnjeni pogoji za prijavo.

III. IZKAZOVANJE ZAVAROVANIH OSEB

(1) Zavarovane osebe se pri uveljavljanju pravic izkazujejo s kartico zdravstvenega zavarovanja, ki jo izstavi zavod. Kartica zdravstvenega zavarovanja je javna listina in identifikacijski dokument zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Zavarovane osebe so dolžne sporočati vse spremembe, nastale med obveznim zavarovanjem. Zavarovane osebe so jo pri uveljavljanju zdravstvenih storitev dolžne pokazati izvajalcem, dobaviteljem ter delavcem zavoda pri preverjanju lastnosti zavarovane osebe in utemeljenosti zahtev do pravic .

(2) Izvajalci, dobavitelji in delavci zavoda lahko zaradi preverjanja podatkov zahtevajo od zavarovane osebe tudi osebno izkaznico ali drug osebni dokument.

Zavarovana oseba mora ob izbiri osebnemu zdravniku izročiti poleg kartice zdravstvenega zavarovanja tudi listino o izbiri. S tem se odloči, da bo pri njem uveljavljala pravice do zdravstvenih storitev v skladu s pravili.

(1) Zavarovana oseba lahko brez kartice zdravstvenega zavarovanja ali drugega dokumenta, ki dokazuje urejenost obveznega zavarovanja, uveljavlja nujno medicinsko pomoč in nujno zdravljenje, drugo zdravstveno storitev pa, kadar jih določa splošni akt zavoda iz šestega odstavka 78. člena zakona. V primeru iz prejšnjega stavka lahko izvajalec oziroma dobavitelj zahteva drug dokument, na podlagi katerega je mogoče ugotoviti identiteto zavarovane osebe, naknadno pa tudi lastnost zavarovane osebe.

(2) Razen v primerih iz prejšnjega odstavka, zavarovana oseba sama plača vrednost zdravstvene storitve, če to pravico uveljavi brez kartice zdravstvenega zavarovanja ali drugega dokumenta, ki dokazuje urejenost obveznega zavarovanja.

(3) V primeru iz prejšnjega odstavka izvajalec ob izvedbi zdravstvene storitve oziroma dobavitelj ob izdaji medicinskega pripomočka seznani zavarovano osebo, da lahko od zavoda zahteva povračilo stroškov do vrednosti cene zdravstvene storitve, ki bi jo zavod plačal izvajalcu na podlagi pogodbe oziroma do vrednosti medicinskega pripomočkana podlagi dokazila o njihovem plačilu in dokazila, da je imela v času uveljavljanja pravice urejeno obvezno zavarovanje.

(4) Če je zavarovana oseba uveljavljala zdravstvene storitve v času, ko ni imela urejenega obveznega zavarovanja, in si to zavarovanje uredi za nazaj, ima pravico do povračila stroškov v skladu s prejšnjim odstavkom.

(1) Zavod določi obliko in vsebino kartice zdravstvenega zavarovanja ter listino za izbiro osebnega zdravnika. Zavod zagotovi zavarovani osebi ob sprejemu v obvezno zavarovanje kartico zdravstvenega zavarovanja.

(2) Stroške za kartico zdravstvenega zavarovanja, ki jo mora zavod izdati, ker je zavarovana oseba prvo izgubila, uničila ali kako drugače poškodovala, nosi zavarovana oseba.

IV. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB

(1) Obvezno zavarovanje obsega pravice zavarovanih oseb do:

  1. zdravstvenih storitev osnovne, zobozdravstvene, lekarniške, specialistično-ambulantne, bolnišnične, zdraviliške in terciarne zdravstvene dejavnosti ter do zdravstvene nege. Pri tem so zagotovljene preventivne storitve po sprejetem republiškem programu ter storitve s področja diagnostike, zdravljenja in medicinske rehabilitacije bolnih in poškodovanih;
  2. zdravstvenih storitev v zvezi s porodom, umetno prekinitvijo nosečnosti, umetno oploditvijo in sterilizacijo;
  3. obnovitvene rehabilitacije, organiziranega usposabljanja za življenje z določeno boleznijo po posebnih programih;
  4. nujnih in drugih prevozov z reševalnimi ter drugimi vozili;

5. zdravil, ki so predpisana na recept;

  1. živil, ki so predpisana na recept;
  2. pripomočkov;
  3. nadomestila plače zavarovancev v delovnem razmerju in z njimi izenačenih zavarovancev v času, ko so začasno zadržani od dela zaradi bolezni, poškodbe pri delu in izven dela, poklicne bolezni, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, izolacije, spremstva in nege;
  4. pogrebnine;
  5. posmrtnine;
  6. povračila potnih stroškov ob potovanju oziroma bivanju v drugem kraju.

(2) Zdravstvene storitve iz obveznega zavarovanja se nanašajo na zdravljenje bolezni, poklicnih bolezni, poškodb pri delu ter poškodb izven dela.

(3) Poškodbe pri delu in poklicne bolezni se opredeljujejo s predpisi pokojninskega in invalidskega zavarovanja.

(4) Zavarovana oseba ima tudi pravico, da se vključuje v zdravstveno-prosvetne in vzgojne aktivnosti, ki so sestavni del preventivnega programa in dogovora o programu zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji.

(1) Zavarovanci iz 22. točke prvega odstavka 15. člena zakona nimajo pravice do zdravljenja in nege na domu, zdravljenja v tujini, zdraviliškega zdravljenja, nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana, pogrebnine, posmrtnine in povračila potnih stroškov.

(2) Zavarovanci iz prejšnjega odstavka si osebnega zdravnika izberejo izmed zdravnikov, ki opravljajo osnovno zdravstveno in zobozdravstveno dejavnost za te zavarovance v zavodu oziroma za zavod, v katerem so na prestajanju pripora oziroma izrečene kazenske sankcije. Zdravstvene storitve, ki jih osebni zdravnik ne opravlja, uveljavljajo ti zavarovanci skladno s predpisi s področja izvrševanja kazenskih sankcij.

(1) Zavarovane osebe uveljavljajo pravice v njihovi celotni vrednosti ali v odstotnem deležu teh vrednosti oziroma v višini, kot to določa zakon oziroma za posamezna obdobja opredeli zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije.

(2) Razliko do polne vrednosti storitev v primerih, ko te niso v celoti zajete v obvezno zavarovanje, plača zavarovana oseba sama ali pravna oseba, pri kateri je prostovoljno zavarovana.

(1) Pravice so predmet obveznega zavarovanja, če pooblaščeni zdravnik oziroma zavod ugotovi, da so utemeljene v skladu z zakonom, drugimi predpisi in s splošnimi akti zavoda.

(2) Zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve pri izvajalcih in dobaviteljih, če ni za posamezno zdravstveno storitev določeno drugače z zakonom ali s splošnim aktom zavoda.

(3) Zavarovana oseba uveljavlja pri izvajalcu in dobavitelju zdravstvene storitve, ki so po vrsti in obsegu predmet pogodbe med zavodom in izvajalcem oziroma med zavodom in dobaviteljem.

Med pravice ne sodijo:

  1. storitve estetskih posegov zaradi bolezni ali poškodb, ki niso potrebne za odpravo funkcionalne prizadetosti organa, na katerem se poseg opravlja, razen če je poseg del zdravljenja po bolezni ali poškodbi;
  2. storitve, ki so povezane z iztreznitvijo ob akutnem alkoholnem opoju;
  3. neobvezna cepljenja, ki niso pravica iz obveznega zavarovanja v skladu z zakonom, ki ureja nalezljive bolezni;
  4. storitve ugotavljanja zdravstvenega stanja, ki jih zavarovana oseba uveljavlja zaradi zahtev ali predpisov na drugih področjih ali pri drugih organih (pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu itd.);
  5. storitve, potrebne za uveljavljanje pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki presegajo obseg storitev, opredeljenih v seznamu obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti in preostale delovne zmožnosti in storitve na zahtevo invalidske komisije;
  6. storitve alternativne diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije, za katere ni dal soglasja minister, ki je pristojen za zdravje;
  7. storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju pooblaščenega zdravnika, glede na njeno zdravstveno stanje, niso potrebne;
  8. storitve, ki so potrebne za odpravo škode, ki si jo je zavarovana oseba povzročila sama;
  9. stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v Republiko Slovenijo, razen v primeru iz 135.a in 135.b člena pravil.
IV/1. Pravica do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti

Pravice zavarovanih oseb do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti obsegajo:

  1. zdravniške kurativne preglede in preiskave ter zdravstveno nego, z namenom, da bi odkrili, preprečili ali zdravili bolezni ter poškodbe in medicinsko rehabilitacijo zbolelih, poškodovanih in oseb z motnjami v razvoju. V odkrivanje bolezni štejejo kurativni pregledi, storitve diagnostike, ki jih določi zdravnik, presejalni testi in programirana zdravstvena vzgoja;
  2. zdravljenje na domu zbolelih in poškodovanih ter oseb z motnjami v razvoju;
  3. zdravstveno nego na njihovem domu, v socialno varstvenih zavodih, ki izvajajo institucionalno varstvo, in v zavodih za vzgojo in izobraževanje otrok s posebnimi potrebami, ki izvajajo zdravstveno nego;
  4. sistematične in preventivne preglede, laboratorijske storitve, rentgenska slikanja in ultrazvočne preiskave, ki so v skladu s programom;
  5. ugotavljanje začasne zadržanosti od dela;
  6. patronažna zdravstvena nega;
  7. hišne obiske splošnih osebnih zdravnikov in osebnih otroških zdravnikov in članov tima razvojne medicine, kadar zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja ali drugih okoliščin ne more priti k zdravniku v ambulanto ali razvojno ambulanto;
  8. zagotavljanje storitev nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči;
  9. prevoze z reševalnimi vozili;

10. storitve fizioterapije. Zavarovane osebe s kroničnimi kostno-mišičnimi boleznimi lahko uveljavljajo te storitve le v primeru akutnega poslabšanja tega zdravstvenega stanja.;

  1. individualna svetovanja in pomoč pri spreminjanju nezdravega življenjskega sloga ob drugih preventivnih, sistematičnih in kurativnih pregledih ter svetovanja, izobraževanje, usposabljanje in pomoč v skupinah, ki jih vodijo in organizirajo zdravstveni zavodi in izvajalci na primarni ravni zdravstvene dejavnosti skladno s programom in pogodbo z zavodom.

Zavarovana oseba ima pravico do preventivnih zdravstvenih storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti v skladu s predpisom iz drugega odstavka 23. člena zakona.

IV/2. Pravica do storitev zobozdravstvene dejavnosti

(1) Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih zdravstvenih storitev s področja preprečevanja, odkrivanja in zdravljenja ustnih in zobnih bolezni:

  1. letnega pregleda na zahtevo zavarovane osebe;
  2. zdravljenja zob, njihovega polnjenja (plombiranja) in nadgrajevanja, rentgenske diagnostike zobovja in čeljustnic, zdravljenja vnetnih in drugih sprememb ustne sluznice ter oralnokirurških in maksilofacialnih operativnih storitev;
  3. zobno-protetičnih pripomočkov;
  4. kontrolnega pregleda šest mesecev po končanem konzervativnem zdravljenju in končani zobno-protetični rehabilitaciji.

(2) Predšolski otroci, učenci in študentje do dopolnjenega 26. leta starosti imajo poleg pravic iz prejšnjega odstavka pravico do preventivnih zobozdravstvenih pregledov v skladu s predpisom iz drugega odstavka 23. člena zakona.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih zobno- protetičnih pripomočkov:

  1. prevleke, nazidka z zatičkom in vlite zalivke, če:
  • okvarjene zobne krone ni mogoče zadovoljivo obnoviti s plombiranjem;
  • je to potrebno zaradi dviga ugriza;
  • biomehanske zahteve narekujejo izdelavo tega zobno- protetičnega pripomočka na podpornih, retencijskih zobeh za snemno protezo ali mostiček, ki sta pravica po tem členu;
  1. mostička, če:
  • manjkajo v vidnem sektorju do štirje zobje;
  • manjkajo v eni vrzeli zapored najmanj trije zobje, ki niso na koncu zobne vrste;
  • manjka pet zob v dveh ali več vrzelih v istem ali obeh kvadrantih iste čeljusti, če so vrzeli prekinjene s po enim zobom;
  1. delne proteze, če manjkajo:
  • najmanj trije zobje zapored in izdelava mostička iz prejšnje točke ni mogoča zaradi biomehanskih zahtev;
  • najmanj trije zobje na koncu zobne vrste (najmanj kočniki) enostransko in ob tem še najmanj dva zoba v istem ali drugem kvadrantu v isti čeljusti;
  • zobje v več vrzelih in najmanj dve od njih predstavljata pravico do mostička po tem členu, a je cena za protezo nižja kot za mostiček, ki sta pravica po tem členu;
  1. totalne proteze, če manjkajo vsi zobje v eni čeljusti;
  2. mostička ali delne proteze, če manjka pet ali več zob v obeh stranskih sektorjih ene čeljusti, pri čemer modrostniki niso všteti, in ob tem ni vsaj ene funkcionalne okluzijske enote na vsaki strani čeljusti.

(2) Zavarovana oseba, ki ima v isti čeljusti hkrati pravico do mostička in delne proteze iz prejšnjega odstavka, ima pravico do delne proteze, ki nadomesti vse vrzeli v čeljusti, če je cena te storitve enaka ali nižja od cene zobno-protetičnih fiksnih pripomočkov.

(3) Zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetičnih pripomočkov v skladu s tem členom tudi, če ji manjkata najmanj dva zaporedna zoba v eni čeljusti in gre za zavarovano osebo:

  1. do dopolnjenega 18. leta starosti, po tej starosti pa, če se šola, in sicer do konca šolanja, vendar največ do konca šolskega oziroma študijskega leta, v katerem dopolni 26 let;
  2. ki se je med obveznim šolanjem zadnjih pet let redno udeleževala sistematičnih zobozdravstvenih pregledov ter zdravljenja zob in ji je bila opravljena fluorizacija zobovja, v skladu s predpisom iz drugega odstavka 23. člena zakona; ali
  3. ki je imela ob končanem šolanju primarno ali sekundarno zdravo zobovje.

(4) Zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetičnih pripomočkov v skladu s tem členom, če so izpolnjene biomehanske, anatomske in funkcionalne zahteve za njihovo izdelavo ter se ob tem zagotovi celovita zobno-protetična rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru pravic.

(5) Kot vidni sektor se štejejo oba sekalca in podočnik v posameznem kvadrantu, kot stranski ali transkanini sektor pa se šteje del zobne vrste od podočnika nazaj, ki vključuje ličnika in kočnike.

(6) Zobni vsadek, ki ni pravica na podlagi 30. člena pravil, se pri uveljavljanju pravic do zobno-protetičnih pripomočkov v skladu s tem členom šteje kot lastni zob, razen, če zaradi tega zavarovana oseba ne bi bila upravičena do zobno-protetičnih pripomočkov iz tega člena.

(1) Zavarovana oseba, ki ji ni mogoče zagotoviti funkcionalno ustrezne rehabilitacije z zobno-protetičnimi pripomočki iz prejšnjega člena, ima pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov, če ji zaradi razvojnih ali prirojenih motenj, bolezni ali poškodbe manjkajo zobje ali znatna količina kosti stomatognatnega sistema, in so pri njej prisotna naslednja stanja:

  1. resekcija v zgornji ali spodnji čeljusti kot posledica tumorjev ali stanja, ki je posledica zdravljenja tumorjev v področju glave ali vratu;
  2. oligodontija, če manjka šest ali več zob, pri čemer modrostniki niso všteti;
  3. razvojne anomalije kosti – shize;
  4. obsežna resorpcija kosti ali atrofija alveolnega grebena spodnje čeljusti, pri čemer je izkazan tip kostne resorpcije D ali E po Lekholm-Zarbovi klasifikaciji ali se zahtevnost zobno- protetične rehabilitacije v skladu z diagnostičnimi kriteriji protetično diagnostičnega indeksa (PDI) spodnje čeljusti uvršča v IV. razred;
  5. obsežna resorpcija kosti ali atrofija alveolnega grebena zgornje čeljusti, pri čemer je izkazan tip kostne resorpcije D ali E po Lekholm-Zarbovi klasifikaciji ali se zahtevnost zobno-protetične rehabilitacije v skladu z diagnostičnimi kriteriji protetično diagnostičnega indeksa (PDI) zgornje čeljusti uvršča v IV. razred.

(2) Ne glede na prejšnji odstavek ima zavarovana oseba pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov, če je pri njej podano izjemno zdravstveno stanje, zaradi katerega po mnenju pristojnega konzilija izvajalca na terciarni ravni ni mogoče zagotoviti funkcionalno ustrezne rehabilitacije z zobno-protetičnimi pripomočki iz prejšnjega člena.

(3) Zavarovana oseba z zdravstvenim stanjem iz prvega ali drugega odstavka tega člena ima pravico do največ štirih zobnih vsadkov v zgornji in dveh v spodnji čeljusti.

(4) Ne glede na prejšnji odstavek ima zavarovana oseba z zdravstvenim stanjem iz 1. ali 2. točke prvega odstavka tega člena ali drugega odstavka tega člena pravico do večjega števila zobnih vsadkov, če je po mnenju pristojnega konzilija izvajalca na terciarni ravni to potrebno za zagotovitev funkcionalno ustrezne zobno-protetične rehabilitacije. V tem primeru je število zobnih vsadkov lahko največ tolikšno, kot izhaja iz mnenja pristojnega konzilija izvajalca na terciarni ravni.

Ne glede na prejšnji člen zavarovana oseba nima pravice do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov v naslednjih primerih, ko ta ni strokovno utemeljena:

  1. sistemska stanja:
  • hujše sistemske kronične bolezni (ASA status 4 ali več);
  • bolezni, ki vplivajo na osteointegracijo zobnih vsadkov in vnetne zaplete (npr. neurejena sladkorna bolezen, druge imunske bolezni, obsevanje in kemoterapija v zadnjem letu, parodontalna bolezen: nezdravljena ali zdravljena z globino sondiranja (PPD) več kot 5,5);
  • zdravila, ki vplivajo na osteointegracijo zobnih vsadkov in vnetne zaplete (npr. citostatiki, visoke doze steroidov, intravenski bisfosfonati, kombinacija bisfosfonatov in imunosupresivov);
  • razvade in navade (npr. kajenje – več kot deset cigaret na dan, bruksizem;
  1. lokalna stanja:
  • neustrezna ustna higiena (mehke in trde zobne obloge);
  • nesanirani zobje.

(1) Zavarovana oseba ima pri zobno-protetični rehabilitaciji s pomočjo zobnih vsadkov iz 30. člena pravil pravico do naslednjih zobno-protetičnih pripomočkov na zobnih vsadkih:

  1. pri zdravstvenih stanjih iz 2. ali 3. točke prvega odstavka ali iz drugega odstavka 30. člena pravil:
  • prevlek;
  • mostička;
  • delne proteze;
  1. pri zdravstvenih stanjih iz 1., 4. ali 5. točke prvega odstavka ali iz drugega odstavka 30. člena pravil:
  • delne proteze;
  • totalne proteze.

(2) Zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetičnih pripomočkov v skladu s tem členom, če so izpolnjene biomehanske, anatomske in funkcionalne zahteve za njihovo izdelavo ter se ob tem zagotovi celovita zobno-protetična rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru pravic.

(3) Zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetičnih pripomočkov v skladu s tem členom tudi na zobnih vsadkih, ki jih je krila iz lastnih sredstev, če predloži dokumentacijo, ki dokazuje:

  • da je ob vsaditvi zobnega vsadka izpolnjevala pogoje iz 30. člena pravil in da pri njej niso prisotna stanja iz prejšnjega člena,
  • da je standardni material zobnega vsadka v skladu s 1. točko drugega odstavka 112. člena pravil ter
  • da je zobni vsadek vsadil zdravnik, ki izpolnjuje enake pogoje, kot pooblaščeni zdravnik iz 1. točke drugega odstavka 187. člena pravil.

(4) Pogoje iz prejšnjega odstavka ugotovi specialist za stomatološko protetiko iz 2. točke drugega odstavka 187. člena pravil, ki v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe hrani dokumentacijo o izpolnjevanju teh pogojev.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do:

  1. obturatorja;
  2. opornice.

(2) Zobno-protetična pripomočka iz prejšnjega odstavka se lahko kombinirata z zobno-protetičnimi pripomočki iz 29. in 32. člena pravil.

(1) Zavarovana oseba ima do dopolnjenega 18. leta starosti pravico do ortodontskega zdravljenja, če ima po doktrini ortodontske stroke srednjo, težjo ali zelo težko obliko nepravilnosti zob in čeljusti.

(2) Ne glede na prejšnji odstavek ima zavarovana oseba pravico do ortodontskega zdravljenja z ortodontskim aparatom, če je bila potreba po tem zdravljenju ugotovljena pred dopolnjenim 16. letom starosti. Potreba po zdravljenju je ugotovljena, ko ortodont z meritvami ugotovi vrednost po Eismann – Farčnikovem indeksu (EF indeks), ki mora biti večja od 15 točk, kar dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.

(3) Ne glede na prvi in drugi odstavek tega člena ima zavarovana oseba pravico do ortodontskega zdravljenja kot priprave na ortognati poseg, če ima težko skeletno nepravilnost, ki jo je mogoče odpraviti le s kombiniranim ortodontsko-kirurškim zdravljenjem.

(4) Zavarovana oseba ima v okviru pravice do ortodontskega zdravljenja z ortodontskim aparatom pravico do zdravljenja:

  1. s snemnim ortodontskim aparatom;
  2. z nesnemnim ortodontskim aparatom, če s snemnim ortodontskim aparatom iz prejšnje točke ni mogoče doseči ustreznih popravkov nepravilnosti zob in čeljusti.
(črtan)

(1) Ortodont pred začetkom ortodontskega zdravljenja zavarovani osebi pisno pojasni vse možnosti ortodontskega zdravljenja, njegovo trajanje, obveznost zavarovane osebe glede vzdrževanja ustne higiene, nošenja ortodontskega aparata, prihajanja na kontrolne preglede in drugega ravnanja po navodilih ortodonta ter zdravstvene in finančne posledice, če ne bi spoštovala njegovih navodil. Ortodont začne zdravljenje, če zavarovana oseba soglaša z načinom zdravljenja iz prejšnjega stavka, kar potrdi s podpisom v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.

(2) Ortodont lahko prekine zdravljenje, če zavarovana oseba med zdravljenjem ne ravna po navodilih iz prejšnjega odstavka, v vsakem primeru pa ga prekine, če zavarovana oseba:

  1. več kot šest mesecev brez upravičenega razloga ne pride na kontrolni pregled, na katerega je bila naročena;
  2. kljub opozorilu ortodonta, ki je dokumentirano v zdravstveni dokumentaciji, ne nosi ortodontskega aparata po navodilih iz prejšnjega odstavka;
  3. ne vzdržuje ustrezne ustne higiene po navodilih iz prejšnjega odstavka in s tem ogroža svoje oralno zdravje.

(3) Ortodont o prekinitvi zdravljenja obvesti osebnega zobozdravnika, ki zavarovani osebi ne sme izdati nove napotnice za zdravljenje pri drugem ortodontu.

(4) Če zavarovana oseba ne soglaša s prekinitvijo zdravljenja v primeru iz 1. točke drugega odstavka tega člena, o tem odloči območna enota zavoda.


IV/3. Pravica do storitev v socialno varstvenih zavodih in zavodih za vzgojo in izobraževanje otrok s posebnimi potrebami, ki izvajajo zdravstveno nego

(1) Zavarovani osebi so zagotovljene pravice do:

  1. zdravljenja in zdravstvene nege v primeru kronične bolezni ter pri premestitvi iz bolnišnice v skladu z merili, ki jih določijo ministrstvo, pristojno za zdravje, zavod in skupnost socialnih zavodov;
  2. fizioterapije in storitev z drugih področij, ki jih, glede na zdravstveno stanje varovancev, določa pogodba med zavodom in izvajalcem v socialno varstvenih zavodih, ki izvajajo institucionalno varstvo, in v zavodih za vzgojo in izobraževanje otrok s posebnimi potrebami, ki izvajajo zdravstveno nego.

(2) Med pravice iz prejšnjega odstavka so vključena tudi zdravila, živila in pripomočki v skladu s pravili in pogodbo z zavodom.

IV/4. Pravica do storitev specialistično-ambulantne, bolnišnične in terciarne zdravstvene dejavnosti

(1) Zavarovane osebe imajo pravico do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti, ki obsegajo:

  1. specialistične preglede;
  2. zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja, in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način.

(2) V okviru specialistično-ambulantne dejavnosti ima ženska, od dopolnjenega 18. leta starosti do dopolnjenega 43. leta starosti, tudi pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo. V primeru zunajtelesne oploditve ima ženska pravico do največ šestih postopkov za prvi porod živorojenega otroka, za vsak nadaljnji pa do največ štirih postopkov. Pri ženski, mlajši od 35 let, se pri prvih dveh postopkih zunajtelesne oploditve opravi elektivni prenos enega zarodka dobre kakovosti. Postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo z odmrznjenimi zarodki se šteje v tisti postopek zunajtelesne oploditve, v katerem so bili zarodki zamrznjeni.

(1) Zavarovane osebe imajo pravico do bolnišničnega zdravljenja, ki obsega:

  1. strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve diagnostike in zdravljenja ter medicinske rehabilitacije, ki jih ni mogoče opraviti v osnovni ali specialistično-ambulantni dejavnosti oziroma v zdraviliščih;
  2. zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem;
  3. nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici;
  4. nastanitev in prehrano v bolnišnici samo podnevi (dnevna bolnišnica);
  5. zdravila in živila, ki so potrebna v času zdravljenja;6. pripomočke, ki so potrebni v času zdravljenja.

(2) Med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom.

(1) Bolnišnično zdravljenje je omejeno na najkrajši možni čas, ki je potreben za izvršitev posegov oziroma storitev.

(2) Pravica do bolnišničnega zdravljenja preneha, ko je možno diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve zavarovani osebi zagotoviti v osnovni, specialistično-ambulantni ali zdraviliški dejavnosti oziroma z zdravljenjem na domu.

(3) Oskrbni dnevi, ko niso bile opravljene nobene zdravstvene storitve ali so bile opravljene storitve, ki bi jih bilo mogoče opraviti v specialistično-ambulantni ali osnovni dejavnosti, ne štejejo med pravice .

(1) Eden od staršev ima pravico do bivanja ob hospitaliziranem otroku do njegove starosti vključno pet let. Zavod krije stroške nastanitve in prehrane v višini celotne cene, določene s pogodbo med zavodom in izvajalcem. V primeru, da je hospitalizirana mati, ki doji otroka, ima pravico, da ob njej biva tudi otrok.

(2) Pri otrocih s težjo okvaro oziroma poškodbo možganov ali hrbtenjače, pri katerih je potrebno usposabljanje staršev za poznejšo rehabilitacijo na domu, ima eden od staršev pravico do bivanja v bolnišnici. Dolžina usposabljanja je odvisna od programa, vendar traja lahko v posameznem primeru največ 30 dni.

(3) Pri otrocih s kroničnimi boleznimi ali okvarami ima eden od staršev v času usposabljanja za poznejšo rehabilitacijo otroka na domu pravico do bivanja v bolnišnici, vendar največ 14 dni v posameznem primeru.

(4) V primerih iz prejšnjih dveh odstavkov krije zavod stroške v višini 70% cene obračunske enote za nemedicinski del oskrbe, določene s pogodbo med zavodom in bolnišnico.

Zavarovani osebi so, glede na njeno zdravstveno stanje, zagotovljene tudi pravice do najzahtevnejših storitev, ki jih opravljajo le klinike in inštituti (terciarne storitve).

Novorojeni otroci imajo pravico do presejalnih testov na fenilketonurijo, hipotireozo in mukoviscidozo, ki jih zagotavljajo porodnišnice oziroma bolnišnice s porodniškimi oddelki in oddelki za novorojence.

IV/5. Pravica do zdraviliškega zdravljenja

(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih.

(2) Zdraviliško zdravljenje se izvaja na enega od naslednjih načinov:

  • na stacionarni način, če mora zavarovana oseba glede na zdravstveno stanje bivati v zdravilišču;
  • na ambulantni način, če lahko zavarovana oseba glede na zdravstveno stanje dnevno prihaja v zdravilišče.

(3) Zdraviliško zdravljenje je glede na vrsto:

  1. zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni način, če se začne neposredno po končanem bolnišničnem zdravljenju ali najpozneje pet dni od prejema odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja;
  2. zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni ali ambulantni način in se začne po roku iz prejšnje točke.

Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

(1) Zdraviliško zdravljenje se lahko odobri pri naslednjih zdravstvenih stanjih:

  1. Vnetne revmatične in sistemsko vezivno tkivne bolezni:
  • revmatoidni artritis v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivostjo najmanj enega velikega in vsaj treh malih sklepov, kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili;
  • spondiloartritis z aksialno prizadetostjo (ankilozirajoči spondilitis, psoriatični in enteropatski spondiloartritis) s slabšanjem gibljivosti, ki je dokumentirana z meritvami;
  • spondiloartritis s periferno prizadetostjo (ankilozirajoči spondilitis, psoriatični in enteropatski spondiloartritis) v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivostjo najmanj enega velikega in vsaj treh malih sklepov, kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili;
  • sistemske vezivno tkivne bolezni, kot sistemska skleroza s hitrim slabšanjem kožne simptomatike in nastajanjem kontraktur sklepov;
  • polimiozitis, dermatomiozitis z izrazitim slabšanjem mišične moči in atrofijo mišic udov.
  1. Degenerativne bolezni:
  • generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran;
  • težja funkcionalna prizadetost velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur sklepov.
  1. Poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu:
  • politravma s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike;
  • opekline s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike;
  • zlomi velikih dolgih kosti z izjemo zlomov zapestja, zlomi hrbtenice in večje poškodbe medenice; izjemoma brez operativnega posega le ob težji, a popravljivi funkcionalni prizadetosti;
  • osteotomija velikih kosti zaradi korekcije položaja sklepov, s težjo funkcionalno prizadetostjo;
  • endoproteza velikih sklepov, ki ni vstavljena zaradi zloma, najmanj štiri tedne po posegu, a le ob težji in še popravljivi funkcionalni prizadetosti;
  • totalna sinovektomija velikih sklepov ob težji funkcionalni prizadetosti;
  • rekonstrukcija križnih vezi kolena, operativna stabilizacija pogačice;
  • stabilizacijske operacije rame, šivanje rotatorne manšete;
  • operativni poseg na hrbtenici, s težjo funkcionalno prizadetostjo.
  1. Nevrološke in živčno-mišične bolezni:
  • novo odkrite organske pareze in paralize s klinično jasnimi funkcionalnimi motnjami;
  • okvare centralnega ali perifernega živčevja s popravljivo težjo funkcionalno prizadetostjo motorike, kadar kirurško zdravljenje ni možno;
  • nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem živčevju s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike.
  1. Bolezni srca in ožilja:
  • akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti;
  • operacije na srcu in ožilju z izvedeno torakotomijo, zajema tudi transplantacijo srca.
  1. Ginekološke bolezni in bolezni sečil:
  • radikalni kirurški posegi s pooperativno radioterapijo ali kemoterapijo;
  • laparotomijski radikalni operativni posegi s težjimi zapleti;
  • večji rekonstruktivni posegi istočasno na dveh od naslednjih organskih sistemov: sečila, rodila, prebavila, s težjimi zapleti;
  • rak dojke po radikalnem kirurškem posegu ali po končani radioterapiji ali kemoterapiji.
  1. Kožne bolezni:
  • generalizirana oblika psoriaze, ki je ni mogoče obvladati z zdravili;
  • sklerodemija s prizadetostjo kože na sklepih ali na prsnem košu, po zaključenem bolnišničnem zdravljenju;
  • obsežne resekcije kože in podkožja, zaradi operacije malignega melanoma ali drugih malignomov kože, z odstranitvijo regionalnih bezgavk.
  1. Bolezni prebavil:
  • obsežni torakotomijski ali laparatomijski posegi na prebavilih s težjo funkcionalno prizadetostjo;
  • Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis zaradi težje epizode poslabšanja;
  • akutni nekrozantni pankreatitis, ponavljajoči se pankreatitisi s težjimi zapleti ali podhranjenostjo;
  • operativni posegi na jetrih, stanje po transplantaciji jeter.
  1. Bolezni dihal:
  • obsežni kirurški posegi na pljučih ali v mediastinumu, z izvedeno torakotomijo;
  • cistična fibroza pljuč z zmanjšano pljučno funkcijo (FEV1 pod 70 %);
  • idiopatska ali družinska pljučna arterijska hipertenzija in kronična trombembolična pljučna arterijska hipertenzija.
  1. Onkološke bolezni:
  • radikalne operacije malignomov pred ali po zaključeni radioterapiji ali kemoterapiji;
  • obsežne odstranitve aksilarnih, retroperitonealnih ali ingvinalnih bezgavk.

(2) Zdraviliško zdravljenje zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti se lahko odobri tudi pri naslednjih zdravstvenih stanjih:

  1. cistična fibroza pljuč ali druge kronične gnojne pljučne bolezni s potrebo po vsakodnevni respiratorni fizioterapiji in kronične pljučne bolezni, pri katerih je potrebna podpora ventilacije;
  2. hujše dermatoze (psoriaza, ihtioza, epidermolysis bullosa, atopijski dermatitis - alergijski in nealergijski) z več kot 30 % prizadete kože ob poslabšanju v zadnjem letu ob dokumentiranem zdravljenju;
  3. astma in ponavljajoče piskanje pri zavarovani osebi do dopolnjenega petega leta starosti z dvema ali več hospitalizacijami v zadnjem letu ali delno ali neurejena bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem letu s srednjim odmerkom protivnetnega zdravila oziroma astma pri zavarovani osebi nad petimi leti starosti z eno ali več hospitalizacijami v zadnjem letu ali delno ali neurejena bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem letu s srednjim odmerkom protivnetnega zdravila;
  4. tuberkuloza po zdravljenju težkih oblik bolezni;
  5. osteogenesis imperfekta, primarna osteoporoza in skeletne displazije z gibalno oviranostjo;
  6. trdovratni alergijski rinitis, ki ga ni mogoče urediti z zdravljenjem s specifično imunoterapijo.

Ne glede na 44. člen pravil, zavarovana oseba nima pravice do zdraviliškega zdravljenja v naslednjih primerih, ko zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno:

  1. hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katere zavarovana oseba ni sposobna aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju;
  2. toksikomanije ali kroničnega etilizma;
  3. slabo urejene epilepsije;
  4. nalezljive bolezni v kužnem stanju;
  5. kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja;
  6. pogoste in močnejše krvavitve;
  7. rakaste novotvorbe, ki ni bila operativno odstranjena ali drugače zaustavljena v rasti;
  8. nosečnosti;
  9. težje oblike generalizirane ateroskleroze;
  10. nezaceljene rane;
  11. kajenja pri boleznih dihal.

(1) Tip standarda zdraviliškega zdravljenja je opredeljen z vrsto in obsegom zdravstvenih storitev, ki se opravijo v okviru zdraviliškega zdravljenja.

(2) V primeru zdravstvenih stanj iz 10. točke prvega odstavka 45. člena pravil se tip standarda zdraviliškega zdravljenja določi glede na lokalizacijo bolezni.

(3) Med zdraviliškim zdravljenjem je zavarovani osebi zagotovljena nujna medicinska pomoč in nujno zdravljenje.

(4) Zdraviliško zdravljenje vključuje zdravila in pripomočke, potrebne za izvajanje zdraviliškega zdravljenja.

(5) Zdraviliško zdravljenje, ki se izvaja na stacionarni način, vključuje nastanitev in prehrano med bivanjem v zdravilišču. Standard nastanitve in prehrane pri zdraviliškem zdravljenju je nastanitev v dvoposteljni ali večposteljni sobi z najmanj tremi obroki hrane dnevno v višini cene nemedicinskega oskrbnega dne, določene s pogodbo med zavodom in zdraviliščem.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki se izvaja:

  • na stacionarni način – v trajanju do 14 dni;
  • na ambulantni način – v trajanju do deset dni.

(2) V primerih zdravstvenih stanj iz prve alinee 3. točke ter prve in tretje alineje 4. točke prvega odstavka 45. člena pravil se lahko zdraviliško zdravljenje podaljša na skupno največ 21 dni, če je s tem pričakovati dodatno izboljšanje funkcionalne sposobnosti.

(3) Zdraviliško zdravljenje se izvede v odobrenem trajanju brez prekinitev.

(4) Če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja, opravičljivih osebnih razlogov ali razlogov na strani izvajalca oziroma zavoda ne more začeti zdraviliškega zdravljenja v roku, ki je določen z odločbo o odobritvi zdraviliškega zdravljenja, se začetek zdraviliškega zdravljenja lahko odloži na obdobje, ko prenehajo razlogi za odlog.

(5) Če zavarovana oseba med zdraviliškim zdravljenjem zboli, se poškoduje ali nastopijo drugi opravičljivi osebni razlogi in ga zato ni mogoče dokončati, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v poznejšem roku.

(6) V primeru iz četrtega in petega odstavka tega člena obdobje odloga začetka zdraviliškega zdravljenja oziroma nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja ne sme biti daljše od treh mesecev od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja.

  1. Zavarovana oseba, ki ji je bilo predhodno odobreno zdraviliško zdravljenje ali je predhodno opravila celostno medicinsko rehabilitacijo pri izvajalcu na terciarni ravni, lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe ob njenem klinično pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju:
  • po preteku enega leta od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni – če gre za zavarovano osebo do dopolnjenega 18. leta starosti;
  • po preteku dveh let od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni – če gre za zavarovano osebo od dopolnjenega 18. leta starosti.

(2) Ne glede na prejšnji odstavek lahko zavarovana oseba zaradi iste bolezni ali poškodbe uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, če v skladu s predhodno izdano odločbo zavoda ni začela zdraviliškega zdravljenja zaradi razloga iz četrtega odstavka prejšnjega člena.

IV/6. Pravica do obnovitvene rehabilitacije invalidov, udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter letovanja otrok in šolarjev

Zavod bo skladno s svojim letnim programom zagotovil zavarovanim osebam z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi, s paraplegijo, cerebralno paralizo, z najtežjo obliko generalizirane psoriaze, multiplo sklerozo in paralitikom ob določeni funkcionalni okvari možnost udeležbe v skupinski ter njim prilagojeni rehabilitaciji, ki jo strokovno vodi ustrezna klinika ali inštitut ali drug zdravstveni zavod. Udeleženci rehabilitacije imajo zagotovljeno sofinaciranje fizioterapije in stroške bivanja, ki ga s pogodbo določita zavod in organizator skupinske rehabilitacije. V tem programu zavod določi število dni skupinske rehabilitacije in sredstva za njeno izvajanje v posameznem letu.

(1) Otrokom in mladostnikom s cerebralno paralizo, drugimi težjimi in trajnimi telesnimi okvarami ali kroničnimi boleznimi (za otroke z juvenilnim revmatoidnim artitisom, sladkorno boleznijo, fenilketonurijo in celiakijo) je zagotovljena udeležba na organiziranih skupinskih usposabljanjih za obvladovanje bolezni oziroma stanja, ki jih strokovno vodijo ustrezne klinike, inštituti ali drugi zdravstveni zavodi. V tem okviru zavod sofinancira potrebne zdravstvene storitve, stroške terapevtskih delovnih skupin ter stroške bivanja. Izjemoma se takšnega usposabljanja lahko udeleži eden izmed staršev otroka oziroma mladostnika, če bo ta po končanem usposabljanju skrbel za izvajanje rehabilitacije otroka na domu. V tem primeru zavod sofinancira stroške bivanja enemu izmed staršev na enak način kot za otroka oziroma mladostnika.

(2) Usposabljanje traja največ 14 dni na leto.

(3) Otroci in mladostniki, ki so med letom v oskrbi v ustreznih zdravstvenih zavodih, socialno varstvenih zavodih, vzgojnih zavodih ali zavodih za vzgojo in izobraževanje otrok s posebnimi potrebami, ne morejo uveljavljati pravice po tem členu.

(1) Otroku, ki je bil večkrat hospitaliziran ali je pogosteje bolan, zavod sofinacira letovanje v organizirani in strokovno vodeni zdravstveni koloniji.

(2) Zavod določi letni program za letovanje iz prejšnjega odstavka, v katerem opredeli število udeležencev in višino sredstev, ki jih nameni za sofinanciranje dela stroškov letovanja. Zavod sklene pogodbe o sofinanciranju z organizatorji zdravstvenih letovanj, ki izberejo udeležence na podlagi predlogov osebnih otroških zdravnikov.

(1) Organizator pravice iz 50. in 51. člena pravil mora biti reprezentativna invalidska organizacija, ki ji je priznan ta status v skladu z zakonom, ki ureja invalidske organizacije, in je hkrati interesno združenje za bolezen ali stanje iz 50. oziroma 51. člena pravil, za katero organizira skupinsko rehabilitacijo oziroma skupinsko usposabljanje.

(2) Če za posamezno bolezen ali stanje iz 50. ali 51. člena pravil reprezentativna invalidska organizacija iz prejšnjega odstavka ne obstaja ali se ne prijavi na javni razpis zavoda za izbiro organizatorjev pravic iz prejšnjega odstavka, je lahko organizator pravic humanitarna organizacija za kronične bolnike, ki ji je priznan ta status v skladu z zakonom, ki ureja humanitarne organizacije, in je hkrati interesno združenje za kronično bolezen iz 50. oziroma 51. člena pravil, za katero organizira skupinsko rehabilitacijo oziroma skupinsko usposabljanje.

IV/7. Pravica do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili

Zavarovana oseba ima pravico do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, kadar iz zdravstvenih razlogov ni mogoče opraviti prevoza z javnim prevoznim sredstvom. Ti prevozi so:

  1. nujni prevozi, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali zdravje zavarovane osebe, za zdravje drugih in v vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč;
  2. prevozi, ki niso nujni, ker ne gre za reševanje življenja ali prevoz zaradi nujnega medicinskega posega, ampak za prevoz nepokretne zavarovane osebe do zdravstvenega zavoda ali zdravnika in nazaj ali prevoz osebe na in z dialize;
  3. v primeru, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom lahko škodljiv;
  4. prevozi zavarovane osebe s spremstvom zdravstvenega delavca.

Nujni prevozi se opravljajo s primerno opremljenimi reševalnimi avtomobili. Če zaradi težko dostopnega terena, prometnih ovir ali drugih razlogov ni možen nujni prevoz z reševalnim avtomobilom, se lahko opravi tudi s helikopterjem ali drugim prevoznim sredstvom.

Nujni prevozi vključujejo tudi reševanje poškodovanih zavarovanih oseb z gora, morja, voda in jam in njihov prevoz do najbližjega zdravstvenega zavoda, ki lahko zagotovi ustrezno medicinsko pomoč. Nujnost reševanja in prevoza mora potrditi zdravnik, ki je sodeloval pri reševanju poškodovanca, ali zdravnik, ki ga je sprejel na zdravljenje.

IV/8. Pravica do zdravil in živil na recept

(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdravil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda ter do magistralnih zdravil s Seznama magistralnih zdravil na recept, ki je Priloga pravil (v nadaljnjem besedilu: Seznam magistralnih zdravil), če jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik.

(2) Zavarovana oseba ima pravico do magistralnih zdravil na recept, če za doseganje terapevtskega učinka na slovenskem trgu ni industrijsko proizvedenega ali galensko izdelanega zdravila s pozitivne ali z vmesne liste z enako ali s primerljivo sestavo učinkovin in v enaki ali primerljivi jakosti ali farmacevtski obliki, razen če ni v Seznamu magistralnih zdravil za posamezno magistralno zdravilo oziroma njegovo farmacevtsko obliko določeno drugače.

(3) Magistralno zdravilo, za katerega je v Seznamu magistralnih zdravil določena omejitev predpisovanja »za otroke«, se lahko predpiše zavarovanim osebam, mlajšim od 15 let.

Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih vrst živil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda in ji jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik:

  1. živila s prilagojeno sestavo hranil, ki so namenjena za trajno zdravljenje zavarovanih oseb z vrojenimi motnjami presnove;
  2. živila za prehransko podporo, ki so namenjena bolnikom z akutnim poslabšanjem hude kronične bolezni s hudim telesnim izčrpanjem in bolnikom, pri katerih je do takšnega stanja prišlo zaradi neželenih učinkov terapevtskih postopkov, za katere je takšna dopolnilna prehrana potrebna za bistveno izboljšanje kakovosti življenja ali uspeh zdravljenja;
  3. živila za otroke z alergijami, ki so namenjena otrokom s hudimi alergijami in drugimi težkimi oblikami intolerance na hrano.

(1) Industrijsko proizvedeno ali galensko izdelano zdravilo se predpiše na recept z njegovim splošnim ali z lastniškim imenom.

  1. Imena sestavin magistralnega zdravila s Seznama magistralnih zdravil se predpišejo na recept v skladu s tem seznamom in predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini. Magistralno zdravilo s pozitivne in z vmesne liste se predpiše na recept z nazivom, s katerim je razvrščeno na listo in v skladu s predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini.

(3) Živilo se predpiše na recept z lastniškim imenom.

(4) Na recept se lahko predpišejo naslednje količine zdravila:

  1. zdravilo, predpisano pri akutnih stanjih – za največ deset dni;
  2. zdravilo, predpisano ob uvedbi novega zdravila – eno, najmanjše pakiranje zdravila, izjemoma v količini, ki zadostuje za enomesečno zdravljenje;
  3. zdravilo, predpisano v primeru iz tretje alineje prvega odstavka 202. člena pravil – eno, najmanjše pakiranje zdravila;
  4. industrijsko proizvedeno in galensko izdelano zdravilo za dolgotrajno zdravljenje – najmanjšo potrebno količino, vendar največ za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept; če je predpisano več zdravil za dolgotrajno zdravljenje, se lahko obdobno na en recept predpiše dodatna količina posameznega zdravila, tako da se količina vseh predpisanih zdravil za dolgotrajno zdravljenje na letni ravni izravna;
  5. magistralno zdravilo – največ za enomesečno zdravljenje, razen, ko rok njegove uporabnosti omogoča predpis za daljše obdobje, vendar ne več kot za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept.

(5) Na recept se lahko predpišejo naslednje količine živila:

  1. živila s prilagojeno sestavo hranil – največ za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept;
  2. živila za prehransko podporo – največ za enomesečno zdravljenje oziroma do treh mesecev na obnovljivi recept;
  3. živila za otroke z alergijami – največ za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept.

(1) Na recept ni dovoljeno predpisati naslednjih zdravil in živil:

  1. zdravil in živil, ki se uporabljajo med zdravljenjem v bolnišnicah, klinikah in inštitutih;
  2. nadomestnih zdravil in živil v primeru izgubljenih, pozabljenih ali odtujenih zdravil in živil ali, če je bilo zdravilo ali živilo ob neustreznem ravnanju ali ravnanju v nasprotju z navodilom uničeno, pokvarjeno ali poškodovano;
  3. zdravil za potovanje, ki niso del zdravljenja.

(2) Zdravila in živila iz 1. točke prejšnjega odstavka so vključena v standard zdravstvene storitve, ki ga zagotoviti izvajalec.

(3) Na recept ni dovoljeno predpisati naslednjih magistralnih zdravil:

  1. farmacevtskih oblik za peroralno, oralno, dermalno in vaginalno uporabo, ki v svoji sestavi vsebujejo borovo kislino in derivate;
  2. mazil, raztopin in emulzij s protimikrobnimi zdravili za lokalno uporabo, če ni v Seznamu magistralnih zdravil določeno drugače;
  3. razredčenih industrijsko proizvedenih protimikrobnih zdravil za lokalno uporabo;
  4. razredčenih industrijsko proizvedenih zdravil za lokalno uporabo za zdravljenje aken;
  5. razredčenih industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo v kombinaciji z eno ali več zdravilnimi učinkovinami;
  6. razredčenih industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo z mazilno podlago, ki nima enakega emulzijskega sistema;
  7. kombinacij industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo z industrijsko proizvedenimi mazili;
  8. tonikov in roboransov;
  9. farmacevtskih oblik za zdravljenje kože, če imajo vgrajeno eno ali več naslednjih učinkovin: urotropin, lokalni anestetik, več kot 10 % salicilna kislina, mentol;
  10. farmacevtskih oblik, ki so namenjeni za nego kože.

(1) Vrednost zdravila, predpisanega na recept, se določi na podlagi:

  1. veljavne cene zdravila, določene v skladu s predpisi, ki urejajo zdravila,
  2. najvišje priznane vrednosti za zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil in posamezne terapevtske skupine zdravil, določene v skladu s splošnim aktom zavoda, ali
  3. veljavne cene zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil ali posamezne terapevtske skupine zdravil, če je veljavna cena zdravila nižja od najvišje priznane vrednosti.

(2) Vrednost živila, predpisanega na recept, se določi na podlagi:

  1. cene živila, ki jo dogovori zavod s ponudnikom živil, ali
  2. najvišje priznane vrednosti, ki jo določi zavod za živila iz 2. in 3. točke 57.a člena pravil, ki se razvrščajo na vmesno listo.

(3) Najvišjo priznano vrednost iz prvega in drugega odstavka tega člena določi upravni odbor zavoda ali po njegovem pooblastilu generalni direktor zavoda na podlagi splošnega akta zavoda.

(4) Za zdravilo iz 2. točke prvega odstavka tega člena, predpisano na obnovljivi recept, in živilo iz 2. točke drugega odstavka tega člena, predpisano na obnovljivi recept, se upošteva najvišja priznana vrednost, veljavna ob vsaki izdaji zdravila oziroma živila.

(5) Ne glede na 2. točko prvega odstavka tega člena ima zavarovana oseba v primeru iz drugega in tretjega odstavka 207. člena pravil pravico do zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil oziroma posamezne terapevtske skupine zdravil v njegovi celotni vrednosti ali v določenem odstotku njegove vrednosti v skladu z razvrstitvijo zdravila na pozitivno ali vmesno listo.

(6) Zavarovana oseba za izdano zdravilo z določeno najvišjo priznano vrednostjo doplača razliko med ceno izdanega zdravila in najvišjo priznano vrednostjo, razen v primeru iz prejšnjega odstavka.

(7) Zavarovana oseba za izdano živilo z določeno najvišjo priznano vrednostjo doplača razliko med ceno izdanega živila in najvišjo priznano vrednostjo.

IV/9. Pravica do spremstva

(1) Zavarovana oseba, ki je napotena k izvajalcu izven kraja prebivališča, ima pravico do spremstva na poti, če zaradi svojega zdravstvenega stanja ni sposobna sama potovati. Potrebo po spremstvu ugotovi osebni zdravnik, od njega pooblaščeni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, v primerih nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči pa tudi drug zdravnik.

(2) Zavarovano osebo spremlja zdravstveni delavec, če bi ji bilo treba med potjo zagotoviti medicinsko pomoč, v drugih primerih pa druga oseba.

Ne glede na prvi odstavek prejšnjega člena ima pravico do spremstva na poti do izvajalca:

  1. zavarovana oseba do 15. leta;
  2. težje ali težko duševno prizadeta ali težje ali težko telesno prizadeta zavarovana oseba do 18. leta.

(1) Spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem.

(2) Izjemoma se med zdraviliškim zdravljenjem odobri spremstvo slepi zavarovani osebi. Standard nastanitve in prehrane spremljevalca je enak standardu iz petega odstavka 47. člena pravil.


V. PRAVICE DO PRIPOMOČKOV

(1) Zavarovana oseba ima pravico do pripomočkov, potrebnih za zdravljenje, medicinsko rehabilitacijo in zdravstveno nego.

(2) Skupine medicinskih pripomočkov z morebitnimi podskupinami medicinskih pripomočkov, vrste medicinskih pripomočkov in natančnejša opredelitev zdravstvenih stanj in drugih pogojev, pri katerih ima zavarovana oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka ali do medicinskih pripomočkov iz posamezne podskupine medicinskih pripomočkov, se določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.

(3) Skupine medicinskih pripomočkov, v katere se združujejo vrste medicinskih pripomočkov, določi upravni odbor zavoda s šifrantom vrst medicinskih pripomočkov, ki se objavi na spletni strani zavoda.

(3) Šifre skupin, podskupin in vrst medicinskih pripomočkov se objavijo na spletni strani zavoda.

(4) Medicinski pripomočki, razen medicinskih pripomočkov iz 97. člena pravil, so last zavarovane osebe in se zagotavljajo z izdajo.

(5) Dobavitelj ob izdaji medicinskega pripomočka izroči zavarovani osebi navodilo za uporabo medicinskega pripomočka, pokaže in pojasni uporabo medicinskega pripomočka ter izvede vse ustrezne nastavitve medicinskega pripomočka.

(6) Dobavitelj v času garancijskega roka zagotavlja obveznosti iz garancije v skladu s posebnimi zakoni.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do artikla, ki je uvrščen na seznam medicinskih pripomočkov, razen v primeru iz tretjega odstavka 113. člena pravil, ko ima pravico do artikla, ki ni nujno na seznamu medicinskih pripomočkov.

(2) Seznam medicinskih pripomočkov se objavi na spletni strani zavoda in vsebuje podatke o vrstah medicinskih pripomočkov z osnovnimi zahtevami kakovosti iz 1. točke drugega odstavka 111. člena pravil (v nadaljnjem besedilu: osnovne zahteve kakovosti), podatke o artiklih, ki izpolnjujejo te zahteve, in podatke o dobaviteljih, ki zagotavljajo te artikle.

(3) Podrobnejša vsebina seznama medicinskih pripomočkov, postopek in podrobnejša merila za uvrščanje artiklov na ta seznam in njihovo izločitev s tega seznama, ki vključuje postopek ugotavljanja izpolnjevanja osnovnih zahtev kakovosti pri posameznem artiklu, se določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.

(4) Zavarovana oseba, ki je pred prvo uvrstitvijo artikla prejela artikel v last ali iz vrste medicinskih pripomočkov z določenim cenovnim standardom izposojenega medicinskega pripomočka, ima pravico do artikla s seznama medicinskih pripomočkov iste vrste, ko prejetemu artiklu izteče doba trajanja iz 1., 2. ali 3. točke prvega odstavka 114. člena pravil ali če ima pravico do novega pred iztekom dobe trajanja.

(5) Zavarovana oseba, ki je prejela artikel, uvrščen na seznam medicinskih pripomočkov, v last ali iz vrste medicinskih pripomočkov z določenim cenovnim standardom izposojenega medicinskega pripomočka, ki je pozneje izločen s tega seznama, ima pravico do drugega artikla s seznama medicinskih pripomočkov iste vrste, ko prejetemu artiklu izteče doba trajanja iz 1., 2. ali 3. točke prvega odstavka 114. člena pravil ali če ima pravico do novega pred iztekom dobe trajanja.

(6) Zavarovana oseba, ki je pred prvo uvrstitvijo artikla prejela artikel iz vrste medicinskih pripomočkov z določeno dnevno izposojnino, ima do njega pravico najdlje tri mesece od dne prve uvrstitve artikla, vendar ne dlje kot do izteka obdobja njegove izposoje.

(7) Zavarovana oseba, ki je prejela artikel, uvrščen na seznam medicinskih pripomočkov, iz vrste medicinskih pripomočkov z določeno dnevno izposojnino, ki je pozneje izločen s tega seznama, ima do njega pravico najdlje tri mesece od dne njegove izločitve, vendar ne dlje kot do izteka obdobja njegove izposoje.

(8) Če je obdobje izposoje prejetega artikla iz šestega oziroma sedmega odstavka tega člena daljše od treh mesecev, zavod po dnevu prve uvrstitve artikla oziroma po dnevu izločitve artikla s seznama medicinskih pripomočkov in pred potekom trimesečnega obdobja pisno obvesti zavarovano osebo o datumu poteka trimesečnega obdobja.

(1) Izvajalec iz svojih materialnih stroškov zagotovi zavarovani osebi:

  • pripomočke, ki jih potrebuje za izvajanje svoje zdravstvene dejavnosti in jih mora zagotavljati v skladu s 105. in 107. členom pravil;
  • naslednje pripomočke, ki se v tem primeru ne predpisujejo na naročilnico:
  1. standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka;
  2. otroški tricikel;
  3. sobno dvigalo;
  4. trapez za obračanje;
  5. negovalno posteljo, varovalno posteljno ograjo, posteljno mizico;
  6. prenosni nastavljiv hrbtni naslon;
  7. blazine za preprečevanje preležanin;
  8. toaletni stol;
  9. dvigalo za kopalnico;
  10. nastavek za toaletno školjko;
  11. sedež za kopalno kad;
  12. obvezilne materiale in raztopine iz sedmega, osmega in devetega odstavka 89. člena pravil;
  13. predloge, hlačne predloge (plenice), posteljne podloge mobilne neprepustne hlačke za enkratno uporabo in fiksirne hlačke ali vpojne in neprepustne hlačke za večkratno uporabo pri inkontinenci;

14. katetre iz prvega in petega odstavka 89. člena in 95. člena pravil;

  1. terapevtski valj, žogo, gibalno desko in blazine;
  2. navadno stojko;
  3. bergle;
  4. hodulje;
  5. vakuumski zbiralnik za plevralno drenažo.

(2) V primerih iz prejšnjega odstavka izvajalec zagotovi pripomočke ne glede na to, ali:

  1. je pripomoček uvrščen na seznam medicinskih pripomočkov,
  2. pripomoček izpolnjuje osnovne zahteve kakovosti in standard dobe trajanja iz 2. točke drugega odstavka 111. člena pravil,
  3. zavarovana oseba izpolnjuje zdravstvena stanja in druge pogoje iz drugega odstavka 64. člena pravil,
  4. se pripomoček izdaja v vrednosti medicinskega pripomočka.

(3) Ne glede na prvi odstavek tega člena se zavarovanim osebam v socialno varstvenih zavodih, ki izvajajo institucionalno varstvo, in v zavodih za vzgojo in izobraževanje otrok s posebnimi potrebami, ki izvajajo zdravstveno nego, pripomočki iz 7. točke druge alineje prvega odstavka tega člena, če gre za blazine, ki so namenjene preprečevanju preležanin tretje in četrte stopnje po Shei (zahtevne in zelo zahtevne), in pripomočki iz 13. točke druge alineje prvega odstavka tega člena zagotovijo pri dobaviteljih na podlagi izdane naročilnice.

(4) Ne glede na prvi odstavek tega člena izvajalec iz svojih materialnih stroškov ne zagotavlja pripomočkov iz četrtega odstavka 212. člena pravil.

(5) Klinični inštitut za rehabilitacijo, ki oblikuje doktrino na področju preskrbe s pripomočki in kot del medicinske rehabilitacije izvaja storitve za zagotavljanje nadomestne komunikacije, iz svojih materialnih stroškov zagotovi zavarovani osebi izposojo aparata za nadomestno komunikacijo.

(1) Po izteku garancijskega roka do izteka trajnostne dobe oziroma do prejema novega medicinskega pripomočka, ki ga je prejela po izteku trajnostne dobe, ima zavarovana oseba pravico do vzdrževanj in popravil medicinskega pripomočka, ki ga je nazadnje prejela kot pravico, če gre za:

  1. protezo;
  2. ortozo;
  3. voziček na ročni pogon, pogon za voziček, voziček na elektromotorni pogon, dodatek za voziček, počivalnik, prenosni posebni sedež, električni skuter;
  1. predvajalnik zvočnih zapisov, Braillovo vrstico;
  2. slušni aparat, aparat za kostno prevodnost, digitalni slušni aparat, zunanji del za polžev vsadek z izjemo vrvice, zunanji del za kostno usidrani slušni aparat, aparat za boljše sporazumevanje, aparat za omogočanje glasnega govora;
  3. medicinski pripomoček z določenim cenovnim standardom izposojenega medicinskega pripomočka

(2) Vzdrževanja so zamenjave delov potrošnega značaja in storitve, ki jih je treba izvesti v določenem obdobju v skladu z navodilom za uporabo medicinskega pripomočka, ali če je to potrebno zaradi zagotavljanja uporabe medicinskega pripomočka v skladu z namenom, kot ga je določil proizvajalec.

(3) Popravila so zamenjave delov, ki ne zagotavljajo več funkcionalne ustreznosti medicinskega pripomočka in storitve, povezane z zamenjavo teh delov.

(4) Zavarovana oseba ima pravico do vzdrževanj in popravil iz prvega odstavka tega člena v skupni višini največ 50 % vrednosti prejetega medicinskega pripomočka, pri čemer se stroški vzdrževanj ne seštevajo s stroški popravil. Ne glede na ureditev pravice do popravil iz prejšnjega stavka ima zavarovana oseba pravico do popravil proteze uda tako, da se popravlja posamezen del proteze uda v skupni višini največ 60 % vrednosti prejetega dela proteze uda.

(5) Zavarovana oseba nima pravice do popravil iz prvega odstavka tega člena, če je popravilo medicinskega pripomočka potrebno, ker ni ravnala v skladu z navodilom za uporabo medicinskega pripomočka.



V/1. Pravica do protez udov, estetskih protez, ortoz, ortopedske obutve in medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje

(1) Zavarovana oseba, ki ji manjka zgornji ud ali njegov del, ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V tem primeru je upravičena do funkcionalnega in delovnega nastavka, navlek za krn in nepodloženih usnjenih rokavic.

(2) Zavarovana oseba, ki ji manjka spodnji ud ali njegov del, ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V tem primeru je upravičena do navlek za krn in proteze za kopanje.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do ortoze za preprečitev ali korekcijo deformacij, kontrolo gibov in dosego stabilizacije ali razbremenitev udov in hrbtenice.

(2) Zavarovana oseba, ki se zdravi zaradi hemofilije, ima pravico do ščitnikov za kolena in komolce.

  1. Zavarovana oseba ima pravico do vakuumske opornice za zdravljenje rane na stopalu. Zavarovana oseba, ki ima pravico do vakuumske opornice za zdravljenje rane na stopalu, ima pravico do izravnalnega podplata za drugo nogo.

Otrok ali mladostnik, ki se redno šola ali usposablja za poklic, ima pravico do električne proteze.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do naslednje ortopedske obutve:

  1. individualno izdelanih čevljev,
  2. začasnih čevljev,
  3. ortopedskih čevljev po Schejnu ali
  4. ortopedskih čevljev in spon po Ponsetijevi metodi.

(2) Zavarovana oseba ima pravico do individualno izdelanih čevljev v vrednosti cenovnega standarda izdanega individualno izdelanega medicinskega pripomočka, ki vključuje ceno povprečnega para čevljev, ki so na razpolago na slovenskem trgu, ki jo plača zavarovana oseba v skladu s 5. točko drugega odstavka 113. člena pravil. Ceno povprečnega para čevljev, ki so na razpolago na slovenskem trgu, določi upravni odbor zavoda s splošnim aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.

(1) Zavarovana oseba ima v primeru izgube posameznih delov telesa pravico do naslednjih estetskih protez: obrazne proteze, proteze za nos, proteze za uho, , proteze za dlan in prste in do lasulje.

(2) Zavarovana oseba je v primeru izgube celotne dojke v času okrevanja po operaciji upravičena do začasne prsne proteze, po končanem okrevanju pa do prsne proteze in tudi do ortopedskega nedrčka za nošenje prsne proteze, kadar je ortopedski nedrček potreben za ohranitev pravilne drže ramenskega obroča in hrbtenice.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje spodnjih udov:

  1. kompresijskih dokolenk;
  2. kompresijskih nogavic;
  3. kompresijskih hlačnih nogavic ali
  4. kompresijskih hlač.

(2) Zavarovana oseba, ki ima pravico do medicinskega pripomočka za kompresijsko zdravljenje spodnjih udov, ima pravico do naslednjih dodatkov:

  1. kompresijskih nogavičk;
  2. kompresijskih oblačil za stegno;
  3. kompresijskih pelot.

(3) Zavarovana oseba ima pravico do kompresijskega rokava za kompresijsko zdravljenje zgornjih udov.

(4) Zavarovana oseba, ki ima pravico do kompresijskega rokava, ima pravica do kompresijske rokavice s prsti kot dodatka.

(5) Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje glave in trupa:

  1. kompresijske maske za obraz in vrat;
  2. kompresijskega nedrčka;
  3. kompresijskega oblačila.

V/2. Pravica do medicinskih pripomočkov za podporo gibalnih zmožnosti

(1) Zavarovana oseba, ki je nezmožna hoje oziroma je njena hoja tako nefunkcionalna, da zmore ob pomoči druge osebe ali uporabi pripomočkov prehoditi v bivalnem prostoru manj kot deset metrov, lahko pa samostojno uporablja voziček na javnem mestu, ima pravico do vozička na ročni pogon ali vozička za otroka, če:

  1. ima amputirani obe nogi nad kolenom ali sta amputirani obe nogi pod kolenom in je aplikacija protez kontraindicirana;
  2. ima amputirano eno nogo in ji zaradi bolezni na drugi nogi ni mogoče napraviti proteze in omogočiti hoje;
  3. ima popolnoma ohromela spodnja uda oziroma takšne motorične motnje, ki onemogočajo hojo in mora prebiti večino časa na vozičku;
  4. ima amputirano eno nogo in eno roko, kar onemogoča hojo;
  5. ima težke deformativne ali vnetne procese na velikih sklepih spodnjih udov ali težke posledice politravm na teh sklepih, kar onemogoča hojo;
  6. ima na isti strani popolnoma hromo roko in nogo, hoja pa ni mogoča zaradi drugih bolezni ali drugih zdravstvenih razlogov;
  7. ima eksartikulirano nogo v kolku, kar onemogoča hojo;
  8. ne sme obremenjevati spodnjih udov, ker ima v njih zasevke novotvorb.

(2) Zavarovana oseba, stara vsaj 12 let, ki ima zaradi bolezni ali poškodbe močno zmanjšano mišično moč vseh štirih udov, hude motnje koordinacije gibov ali zelo hitro in hudo utrudljivost, tako da je nezmožna hoje oziroma hodi s tako hudimi funkcijskimi omejitvami, da zmore ob pomoči druge osebe ali uporabi pripomočkov prehoditi manj kot 100 metrov, ter ne more uporabljati vozička na ročni pogon oziroma vozička za otroka, ima pravico do električnega skuterja brez dodatkov in prilagoditev, če ima zadovoljive psihofizične sposobnosti za njegovo samostojno uporabo na javnem prostoru.

(3) Zavarovana oseba, ki je nezmožna hoje oziroma je njena hoja tako nefunkcionalna, da zmore ob pomoči druge osebe ali uporabi pripomočkov prehoditi v bivalnem prostoru manj kot deset metrov, in ima zaradi bolezni ali poškodbe močno zmanjšano mišično moč trupa in vseh štirih udov, tako da ne more uporabljati vozička na ročni pogon oziroma vozička za otroka, ima pravico do vozička na elektromotorni pogon, če ima zadovoljive psihofizične sposobnosti za njegovo samostojno in stalno uporabo v bivalnem in na javnem prostoru.

(4) Zavarovana oseba ima pravico do standardnega vozička na ročni pogon ali standardnega vozička za otroka, če gre za začasno funkcijsko prizadetost hoje.

(5) Pravice do pripomočkov iz prvega, drugega, tretjega in četrtega odstavka tega člena se medsebojno izključujejo.

(6) Zavarovana oseba, ki ima pravico do vozička iz prvega, tretjega in četrtega odstavka tega člena, ima pravico do naslednjih dodatkov za voziček:

  1. naslona za glavo,
  2. pasu za telo,
  3. pasu za ude,
  4. stranske opore za trup,
  5. opore za medenico,
  6. mizice,
  7. abdukcijske zagozde,
  8. blazine z abdukcijsko zagozdo,
  9. abdukcijskih hlačk in
  10. drugega dodatka za voziček, če je po mnenju pooblaščenega zdravnika potreben zaradi zagotavljanja funkcionalne ustreznosti vozička.

(7) Zavarovana oseba, ki ima pravico do vozička iz prvega odstavka tega člena, ima pravico do pogona za voziček.

(8) Motorično prizadeta zavarovana oseba, mlajša od 15 let, ki ima pravico do vozička iz prvega odstavka tega člena, ima pravico tudi do otroškega tricikla.

(9) Do vozička za otroka ima v primerih iz prvega in četrtegaodstavka tega člena pravico zavarovana oseba s telesno težo do 40 kilogramov in telesno višino do 150 centimetrov. Voziček za otroka se ji zagotovi kot voziček na ročni pogon ali kot transportni voziček.

(10) Zavarovana oseba, ki ima pravico do električnega skuterja ali vozička na elektromotorni pogon, ima pravico do akumulatorja.

Zavarovana oseba, ki zaradi narave svoje prizadetosti ne more uporabljati toaletne školjke, ima pravico do toaletnega stola.

(črtan)

Zavarovana oseba ima pravico do:

  1. trapeza za obračanje v postelji ob dvojni amputaciji, paraplegiji, hemiplegiji in podobnih stanjih pri zdravljenju in negi na domu;
  2. bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice za dodatno oporo in razbremenitev spodnjih udov;
  3. hodulj, če gre za oslabljeno mišičje nog, slabo usklajenost korakov zaradi prirojenih in pridobljenih sprememb velikih sklepov, ki motijo in otežujejo hojo;
  4. navadne stojke, če ima ohromele spodnje ude;
  5. črtano
  6. črtano
  7. stolčka za otroka z motorično prizadetostjo in naslednjih dodatkov za stolček:
  • naslona za glavo,
  • pasu za telo,
  • opore za trup in
  • mizice;
  1. terapevtskega valja, žoge, gibalne deske in blazine, če gre za otroka z motorično prizadetostjo do dopolnjenega 15. leta starosti.

Zavarovana oseba ima pravico do posebnega prenosnega sedeža s podvozjem ali počivalnika, če zaradi narave prizadetosti ne more uporabljati medicinskih pripomočkov iz 72. in 73. člena pravil.

Zavarovana oseba ima pravico do sobnega dvigala in dvigala za kopalnico.


V/3 Pravica do medicinskih pripomočkov za izboljšanje vida in do medicinskih pripomočkov za  slepe, slabovidne in gluhoslepe

Zavarovana oseba ima pravico do:

  1. očal s korekcijskimi stekli za izboljšanje vida zaradi nepravilnega lomljenja žarkov (ametropije), zaradi starovidnosti (presbiopije) pri starosti nad 63 let;
  2. očal z mlečnimi stekli pri dvojnem videnju (diplopiji) in pri enostranski brezlečnosti v primeru večje razlike v dvojnem videnju med obema očesoma (monokularni afakiji in v primeru anizometropije);
  3. specialnega sistema leč (teleskopska očala) pri visoki stopnji slabovidnosti, pri kateri ostrine vida ni mogoče izboljšati z navadnimi stekli za korekcijo in je s takimi očali (sistemom leč) mogoče doseči uporabno ostrino vida;
  4. očal s stanjšanimi (lentikularnimi) stekli pri ametropiji 8,0 in več dioptrij;
  5. očal z mnogožariščnimi (multifokalnimi) stekli za korekcijo afakije ali psevdofakije pri otrocih do 18. leta starosti.

Zavarovana oseba ima pravico do temnih očal:

  1. brez dioptrije pri:
  • spačenosti zunanjih delov očesa (entropija, ektropija večje stopnje, večje motnjave roženice);
  • kroničnih očesnih boleznih s fotofobijo (kronični blefarokonjunktivitis, keratitis, iritis, iridociklitis);
  • skrofuloznem vnetju roženice in veznice (fliktenuloznem keratokonjunktivitisu), po nepretrganem najmanj enomesečnem zdravljenju ali po recidivu te bolezni;
  • boleznih očesnega ozadja in očesnega živca pri vnetju žilnice (horioiditisu), vnetju žilnice in mrežnice (horioretinitisu), vnetju mrežnice (retinitisu), vnetju živca (nevritisu), vnetju živca in mrežnice (nevroretinitisu), atrofiji očesnega živca in odstopu mrežnice, zapletih pri operaciji motnine očesne leče (katarakte), zvišanem tlaku v očesu (glavkom), tujku v zrklu (intrabulbarni tujek), vnetju šarenice (iritisu) in krvavitvi v steklovini (hemoftalmusu), bolezni očesa zaradi motenj žlez z notranjim izločanjem (endokrini oftalmopatiji);
  1. z dioptrijo, če ima pravico do očal z dioptrijo in zaradi narave bolezni potrebuje tudi temna očala;

3. s stranskimi ščitniki pri okluziji pri odstopu mrežnice, krvavitvi v steklovini in spomladanskem katarju;

  1. s temnimi stekli pri slepoti.

Zavarovana oseba ima pravico do trdih, poltrdih ali mehkih leč pri naslednjih stanjih in boleznih:

  1. stožčasti izboklini roženice (keratokonus);
  2. brezlečnosti enega očesa (monokularna afakija);
  3. razliki v dioptriji med očesoma, ki presega 3 dioptrije (anizometropija);
  4. ametropiji, ki presega 8 dioptrij;
  5. kombinirani brezžariščnosti, če kombinacija (vsota) ametropije in astigmatizma presega 8,0 dioptrij;
  6. iregularnem astigmatizmu;
  7. obojestranski afakiji;
  8. psevdofakiji.

Zavarovana oseba ima pravico do očal z organskimi stekli (plastika), če ima:

  1. ametropijo z vsaj 5 dioptrijami;
  2. ametropijo z vsaj 3 dioptrijami in je stara vsaj 7 let ter mlajša od 18 let;
  3. ametropijo z vsaj 1 dioptrijo in je mlajša od 7 let.

Zavarovana oseba ima pravico do povečevalnega stekla oziroma lupe, če ni mogoče doseči izboljšanja vida z drugimi medicinskimi pripomočki za izboljšanje vida.

Zavarovana oseba ima pravico do:

  1. prizmatičnih stekel v primeru heterotrofij;
  2. terapevtskih prizem pri osebah, zdravljenih zaradi škiljenja (strabizma) ali dvojnega vida (diplopije).

Slepa, slabovidna ali gluhoslepa zavarovana oseba ima pravico do:

  1. predvajalnika zvočnih zapisov;
  2. Braillovega pisalnega stroja;
  3. Braillove vrstice;
  4. bele palice za slepe;
  5. ultrazvočne palice.
V/4. Pravica do medicinskih pripomočkov za sluh in govor

(1) Zavarovana oseba ima pravico do slušnega aparata ali aparata za kostno prevodnost za eno ali obe ušesi, če gre za enostransko ali obojestransko izgubo sluha, ki je z zdravljenjem ni mogoče izboljšati, in če je s tonsko in z govorno preiskavo sluha (avdiometrijo) ter s testiranjem karakteristik amplifikatorja ugotovljeno, da je s takim aparatom mogoče doseči zadovoljiv rehabilitacijski učinek.

(2) Zavarovana oseba, mlajša od 20 let, ima pravico do digitalnega slušnega aparata, če ji omogoči pomembno boljši razvoj govora, razumevanje in sporazumevanje od standardnega slušnega aparata.

(3) Zavarovana oseba ima pravico do aparata iz prvega ali drugega odstavka tega člena le, če ga tudi uporablja. Po prejemu testnega aparata iz prvega ali drugega odstavka tega člena in po opravljenih vajah za uporabo aparata se mora zavarovana oseba v treh mesecih oglasiti pri dobavitelju, ki preveri, če ga zavarovana oseba uporablja. Če zavarovana oseba uporablja testni aparat, izda napotni zdravnik naročilnico. Če zavarovana oseba ne uporablja testnega aparata, ga mora vrniti dobavitelju, ki v tem primeru od zavoda ne more zahtevati njegovega plačila ali drugih stroškov.

(4) Zavarovana oseba, ki ima pravico do aparata iz prvega ali drugega odstavka tega člena, ima pravico do ušesnega vložka za ta aparat.

(1) Zavarovana oseba, ki ima vgrajen polžev vsadek, ima pravico do zunanjih delov polževega vsadka, to so mikrofon, govorni procesor, oddajnik in vrvice.

(2) Zavarovana oseba, ki ima vgrajen kostno usidrani slušni aparat, ima pravico do njegovega zunanjega dela (procesorja).

Zakaj ne vidim vseh členov?

Naročniki vidijo tudi preostalih 211 členov.

Naročite se tukaj in pridobite dostop do vseh vsebin.
Če ste že naročnik se prijavite tukaj.

Naročite se
Povezani predpisi
    1. Uradni list RS, št. 42/2021 z dne 24.03.2021

      Odločba o delni razveljavitvi drugega odstavka 37. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in odločba o razveljavitvi sodbe Vrhovnega sodišča

    2. Uradni list RS, št. 25/2014 z dne 11.04.2014

      Odločba o ugotovitvi, da je bil prvi odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v neskladju z Ustavo ter o razveljavitvi sodbe Vrhovnega sodišča, sodbe Višjega delovnega in socialnega sodišča in sodbe Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani

Povezane vsebine

Zastavite nam vprašanje

Vprašanja so na voljo le prijavljenim uporabnikom.
Napaka pri pošiljanju vprašanja.
Vprašanje lahko zastavijo samo prijavljeni uporabniki.
Vprašanje je prekratko.
Obogatite vprašanje z dodatnimi informacijami. Hvala!
Presegli ste kvoto vprašanj.
V trenutnem naročniškem obdobju ste porabili vsa vprašanja. Za dodatno svetovanje nas kontaktirajte.
Pri svetovanju zagotavljamo diskretnost in anonimnost.
Zahvaljujemo se za poslano vprašanje.
Potrudili se bomo, da vam odgovorimo čimprej!