V pravilih pomenijo:
1. zavod – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije;
2. zakon – zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;
3. dogovor – dogovor o programu zdravstvenih storitev in o izhodiščih za njegovo izvajanje iz 63. člena zakona;
4. obvezno zavarovanje – obvezno zdravstveno zavarovanje;
5. zavarovana oseba – zavarovanec iz 15. člena zakona in družinski člani iz 20. člena zakona;
6. status zavarovane osebe – lastnost zavarovane osebe po zakonu in pravilih;
7. nosilec zavarovanja – zavarovanec, po katerem so zavarovani družinski člani;
8. zavezanec – pravna ali fizična oseba, ki je zavezanec za prijavo oseb v zavarovanje in za plačilo prispevkov za obvezno zavarovanje;
9. osebni zdravnik – osebni zdravnik, osebni zobozdravnik, osebni ginekolog in osebni otroški zdravnik;
10. osebni zdravnik – zdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili v splošni medicini, medicini dela, otroškem ali šolskem dispanzerju;
11. osebni zobozdravnik – zobozdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
12. osebni ginekolog – zdravnik, ki si ga ženska izbere za zagotavljanje storitev v dispanzerski ginekološki dejavnosti;
13. nadomestni zdravnik – zdravnik, ki nadomešča odsotnega osebnega zdravnika;
14. napotni zdravnik – zdravnik, pri katerem zavarovana oseba uveljavlja pravice do storitev na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika;
15. izvajalec – javni zdravstveni zavod in druge fizične ali pravne osebe, ki imajo pogodbo z zavodom za opravljanje zdravstvene dejavnosti;
16. standard – vrsta in količina storitev, ki sodijo v obvezno zdravstveno zavarovanje, normativi zdravstvenih storitev, njihova vrednost ter postopki in pogoji;
17. kartica zdravstvenega zavarovanja – identifikacijski dokument zavarovane osebe;
18. napotnica – listina, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na druge zdravnike, ki so na isti ali višji ravni kot on;
19. delovni nalog – listina, s katero zdravnik naroča laboratorijske, rentgenske, fizioterapevtske, ultrazvočne, zobotehnične, citološke in druge preiskave, prevoze z reševalnimi in drugimi vozili, zdravljenje ter nego na domu, storitve s področja psihologije, logopedije, defektologije in druge storitve, ki niso vezane na zdravniške preglede;
20. medicinsko-tehnični pripomočki so:
– proteze, ortoze in ortopedski čevlji;
– vozički in drugi pripomočki za gibanje, stojo in sedenje;
– pripomočki za vid;
– pripomočki za sluh in govor;
– zobnoprotetični pripomočki;
– drugi medicinski pripomočki;
21. nujna medicinska pomoč – zdravstvene storitve, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje v celoti in so opredeljene v prvem odstavku 103. člena pravil;
22. nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve – zdravstvene storitve, ki jih uveljavljajo zavarovane osebe na podlagi 25. člena zakona in so podrobneje opredeljene v 101., 102., 103. in 104. členu pravil.
23. pravni red EU – pravni predpisi Evropskih skupnosti na področju koordinacije sistemov socialne varnosti, ki so neposredno uporabljivi v slovenski zakonodaji;
24. meddržavna pogodba – dvostranski sporazum o socialni varnosti oziroma socialnem zavarovanju;
25. edini poklic – poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in ni v delovnem razmerju;
26. glavni poklic – poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in je v delovnem razmerju s krajšim delovnim časom od polnega.

Lastnost zavarovane osebe ob pogoju prijave pridobijo:
1. osebe v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
2. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so zaposlene pri tujem delodajalcu in niso zavarovane pri tujem delodajalcu – z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
3. osebe, ki v Republiki Sloveniji opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic in poslovodne osebe in družbeniki, katerih osnova za obračun davka dosega najmanj znesek minimalne plače v Republiki Sloveniji, če niso obvezno zavarovani na drugi podlagi – z dnem vpisa v predpisani register oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden kot pričetek opravljanja dejavnosti;
3. osebe, ki v Republiki Sloveniji opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa v predpisan register oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden kot pričetek opravljanja dejavnosti;4. družbeniki zasebnih družb in zavodov – z dnem vpisa v predpisan register;
4. 5. kmetje – z dnem, ko začnejo opravljati kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic;
5. 6. vrhunski športniki in vrhunski šahisti – z dnem, ko pridobijo status vrhunskega športnika ali vrhunskega šahista;
6. prejemniki denarnega nadomestila ali denarne pomoči za brezposelnost – z dnem, ko pridobijo pravico do denarne dajatve;
7. brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za zaposlovanje denarno nadomestilo – z dnem, ko pridobijo to pravico;
7. 8. upravičenci do pravic po zakonu o starševskem varstvu in družinskih prejemkih – z dnem, ko pridobijo pravico po tem zakonu;
8. 9. prejemniki denarnega nadomestila po zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
9. prejemniki stalne denarne pomoči kot edinega vira preživljanja – z dnem, ko pridobijo to pravico;10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo trajno denarno socialno pomoč – z dnem, ko pridobijo to pravico;
10. 11. upokojenci, ki prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije, in prejemniki preživnin po zakonu o preživninskem varstvu kmetov – z dnem, ko pridobijo pravico do pokojnine oziroma preživnine;
11. 12. upokojenci s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino iz tujine – z dnem, ko pridobijo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji;
12. 13. prejemniki nadomestil po zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji (delavci na prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na zaposlitev po prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na delo, ko jim preneha pravica do nadomestila iz naslova brezposelnosti) – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
13. 14. prejemniki invalidnin po 15. točki in priznavalnin po 18. točki 15. člena zakona – z dnem, ko pridobijo pravico;
14. 15. vojaški obvezniki, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaškega roka – z dnem, ko začnejo opravljati civilno službo;
15. 16. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem za rezervno sestavo policije – z dnem, ko nastopijo služenje vojaškega roka oziroma z dnem začetka usposabljanja;
16. 17. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uveljavljati pravic iz tega zavarovanja – z dnem, ko pridejo v Republiko Slovenijo;
17. 18. družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in v tujini ne morejo biti zavarovani kot družinski člani – z dnem, ko nosilec zavarovanja vstopi v zavarovanje v drugi državi;
18. 19. tujci na izobraževanju ali izpopolnjevanju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko se pričnejo izobraževati oziroma izpopolnjevati v Republiki Sloveniji;
19. osebe z določenimi dohodki in stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji – z dnem, ko ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po kateri od drugih točk iz 15. člena zakona;
20. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena zakona in si same plačujejo prispevek – z dnem, ko ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po kateri drugi točki prvega odstavka 15. člena zakona;
20. 21. osebe iz 21. točke 15. člena zakona – z dnem, ko se prijavijo v zavarovanje ko so vložile vlogo na občino, kolikor občina ugotovi izpolnjevanje pogojev za zavarovanje po tej točki;
22. osebe, ki jim je Republika Slovenija priznala status begunca ali subsidiarno zaščito v skladu s predpisi o mednarodni zaščiti, če niso zavarovane iz drugega naslova – z dnem, ko jim je bil priznan status begunca oziroma z dnem, ko jim je bila priznana subsidiarna zaščita;
23. priporniki, ki niso zavarovanci iz drugega naslova do trenutka nastopa pripora oziroma jim zavarovanje preneha v času pripora – z dnem, ko nastopijo pripor oziroma z naslednjim dnem po prenehanju zavarovanja iz drugega naslova v času pripora;
24. obsojenci na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, mladoletniki na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog – z dnem pričetka prestajanja kazni zapora, vzgojnega ukrepa ali varnostnega ukrepa;
25. otroci do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso zavarovani kot družinski člani, ker njihovi starši ne skrbijo za njih oziroma, ker starši ne izpolnjujejo pogojev za vključitev v obvezno zavarovanje – z dnem, ko občina ugotovi, da otrok izpolnjuje pogoje za prijavo v zavarovanje iz tega naslova;
26. družinski pomočniki po zakonu, ki ureja socialno varstvo – z dnem pridobitve pravice do delnega plačila za izgubljeni dohodek po predpisih o socialnem varstvu;
21. 27. prejemniki nadomestil iz tretjega in četrtega drugega in tretjega odstavka 34. člena zakona – z dnem, ko jim je prenehalo delovno razmerje z naslednjim dnem po prenehanju delovnega razmerja, in nadomestil po drugih zakonih – z dnem, ko pričnejo prejemati nadomestilo;
22. 28. družinski člani zavarovancev iz prejšnjih točk tega člena, ki ne morejo biti zavarovanci po kateri od teh točk, z dnem, ko izpolnijo pogoje za obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih.

(1) Zavarovanec lahko zavaruje širšega družinskega člana na osnovi pogojev iz 20. člena zakona. Pogoj preživljanja je izpolnjen, če dohodki nosilca zavarovanja in njegove družine, preračunani na družinskega člana, na dan prijave za obvezno zavarovanje, presegajo cenzus, določen po zakonu o socialnem varstvu za pridobitev pravice do denarne socialne pomoči.
(2) Zavarovanec lahko kot družinskega člana zavaruje osebo, ki je najmanj 2 leti pred vložitvijo prijave za obvezno zavarovanje živela z njim v življenjski skupnosti, ki je po predpisih o zakonski zvezi in družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko zvezo.
(3) Zavarovanec iz 23. in 24. točke prejšnjega člena ne more zavarovati po sebi družinskih članov.
(4) Zavarovanec iz 25. točke prejšnjega člena ne more zavarovati po sebi staršev.

(1) Zavezanci so dolžni plačevati zavodu prispevke od osnov, ki jih določa zakon in po stopnjah, ki jih določi odlok Državnega zbora Republike Slovenije oziroma sklepi skupščine zavoda.
(1) Zavezanci so dolžni plačevati zavodu prispevke od osnov in po stopnjah, ki jih določa zakon oziroma zakon, ki ureja stopnje prispevkov za obvezno zavarovanje.
(2) Zavod ima pravico in dolžnost zahtevati plačilo prispevkov od posameznega zavezanca, tudi za nazaj, za osebe, ki bi jih bil le-ta moral prijaviti v obvezno zavarovanje, pa jih ni, in sicer za ves čas, ko so bili izpolnjeni pogoji za prijavo.
(3) Če zavod v revizijskem postopku ugotovi, da zavezanec ne plačuje prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje določenih z zakonom, ima pravico in dolžnost zahtevati plačilo. Kot osnova za obračun prispevkov se za zavezance iz 6. točke prvega odstavka 15. člena zakona upošteva osnova iz 209. člena zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, za zaposlene delavce pa minimalna plača.
(4) Obveznost zavezancev v primerih iz prejšnjega odstavka zavod ugotovi z odločbo. Pri tem upošteva osnovo za plačilo prispevka in višino prispevne stopnje oziroma pavšalni znesek prispevka, ki velja na dan izdaje odločbe. Če v spornem obdobju zavarovanec ni prejemal plače ali ni imel zavarovalne osnove, se kot osnova upošteva minimalna plača, ki velja na dan izdaje odločbe.

(1) Obvezno zavarovanje obsega pravice zavarovanih oseb do:
1. zdravstvenih storitev osnovne, zobozdravstvene, lekarniške, specialistično-ambulantne, bolnišnične, zdraviliške in terciarne zdravstvene dejavnosti ter do zdravstvene nege. Pri tem so zagotovljene preventivne storitve po sprejetem republiškem programu ter storitve s področja diagnostike, zdravljenja in medicinske rehabilitacije bolnih in poškodovanih;
2. zdravstvenih storitev v zvezi s porodom, umetno prekinitvijo nosečnosti, umetno oploditvijo in sterilizacijo;
3. obnovitvene rehabilitacije, organiziranega usposabljanja za življenje z določeno boleznijo po posebnih programih;
4. nujnih in drugih prevozov z reševalnimi ter drugimi vozili;
5. zdravil, ki so predpisana na recept, v skladu z razvrstitvijo v liste na liste, ki jo določi zavod;
6. živil za posebne zdravstvene namene z medicinsko indikacijo z odstranjenimi specifičnimi aminokislinami in drugimi selektivno odstranjenimi sestavinami za zdravljenje bolnikov z vrojenimi motnjami presnove, v skladu z razvrstitvijo v liste, ki jo določi zavod;
6. živil za posebne zdravstvene namene, ki so predpisana na recept, v skladu z razvrstitvijo na liste, ki jo določi zavod;
7. medicinsko-tehničnih pripomočkov;
8. nadomestila plače zavarovancev v delovnem razmerju in z njimi izenačenih zavarovancev v času, ko so začasno zadržani od dela zaradi bolezni, poškodbe pri delu in izven dela, poklicne bolezni, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, izolacije, spremstva in nege ožjega družinskega člana;
9. pogrebnine;
10. posmrtnine;
11. povračila potnih stroškov ob potovanju oziroma bivanju v drugem kraju.
(2) Zdravstvene storitve iz obveznega zavarovanja se nanašajo na zdravljenje bolezni, poklicnih bolezni, poškodb pri delu ter poškodb izven dela.
(3) Poškodbe pri delu in poklicne bolezni se opredeljujejo s predpisi pokojninskega in invalidskega zavarovanja.
(4) Zavarovana oseba ima tudi pravico, da se vključuje v zdravstveno-prosvetne in vzgojne aktivnosti, ki so sestavni del preventivnega programa in dogovora o programu zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji.

(1) Zavarovanci iz 22. točke prvega odstavka 15. člena zakona nimajo pravice do zdravljenja in nege na domu, zdravljenja v tujini, zdraviliškega zdravljenja, nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana, pogrebnine, posmrtnine in povračila potnih stroškov.
(2) Zavarovanci iz prejšnjega odstavka si osebnega zdravnika izberejo izmed zdravnikov, ki opravljajo osnovno zdravstveno in zobozdravstveno dejavnost za te zavarovance v zavodu oziroma za zavod, v katerem so na prestajanju pripora oziroma izrečene kazenske sankcije. Zdravstvene storitve, ki jih osebni zdravnik ne opravlja, uveljavljajo ti zavarovanci skladno s predpisi s področja izvrševanja kazenskih sankcij.

(1) Zavarovane osebe uveljavljajo pravice iz prejšnjega člena 22. člena pravil iz obveznega zavarovanja v njihovi celotni vrednosti ali v odstotnem deležu teh vrednosti oziroma v višini, kot to določa zakon oziroma za posamezna obdobja opredeli zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije.
(2) Razliko do polne vrednosti storitev v primerih, ko te niso v celoti zajete v obvezno zavarovanje, plača zavarovana oseba sama ali pravna oseba, pri kateri je prostovoljno zavarovana.

Pravice zavarovanih oseb do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti obsegajo:
1. zdravniške kurativne preglede in preiskave ter zdravstveno nego, z namenom, da bi odkrili, preprečili ali zdravili bolezni ter poškodbe in medicinsko rehabilitacijo zbolelih, poškodovanih in oseb z motnjami v razvoju. V odkrivanje bolezni štejejo kurativni pregledi, storitve diagnostike, ki jih določi zdravnik, presejalni testi in programirana zdravstvena vzgoja;
2. zdravljenje na domu zbolelih in poškodovanih ter oseb z motnjami v razvoju;
3. zdravstveno nego na njihovem domu, v domovih za starejše, v posebnih socialno-varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje;
4. sistematične in preventivne preglede, laboratorijske storitve, rentgenska slikanja in ultrazvočne preiskave, ki so v skladu s programom;
5. ugotavljanje začasne zadržanosti od dela;
6. patronažna zdravstvena nega;
7. hišne obiske zdravnikov in članov tima razvojne medicine, kadar zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja ali drugih okoliščin ne more priti k zdravniku v ambulanto ali razvojno ambulanto;
8. zagotavljanje storitev nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči;
9. prevoze z reševalnimi vozili;
10. storitve osnovne funkcionalne in korektivne fizioterapije. Zavarovane osebe s kroničnimi bolečinami v hrbtenici, z degenerativnimi revmatskimi spremembami velikih sklepov spodnjih udov, z osteoporozo oziroma pri katerih je pričakovati nastanek in slabšanje osteoporoze ter z vnetnimi revmatičnimi boleznimi, ki so bile vključene v ustrezni edukacijski program, so po presoji osebnega zdravnika v koledarskem letu upravičene do največ 10 dni fizioterapevtske obravnave;
11. individualna svetovanja in pomoč pri spreminjanju nezdravega življenjskega sloga ob drugih preventivnih, sistematičnih in kurativnih pregledih ter svetovanja, izobraževanje, usposabljanje in pomoč v skupinah, ki jih vodijo in organizirajo zdravstveni zavodi in izvajalci na primarni ravni zdravstvene dejavnosti skladno s programom in pogodbo z zavodom.

Preventivne storitve, ki jih zavarovane osebe uveljavljajo pri izvajalcih osnovne dejavnosti, so pri:
1. dojenčkih in predšolskih otrocih do 6. leta starosti:
– sistematični pregledi dojenčkov v 1., 3., 6., 9., 12. in 18. mesecu starosti;
– ultrazvočna preiskava kolkov ob rojstvu in v 3. mesecu;
– sistematični pregledi malih otrok v 3. letu s psihološkim testiranjem in 5. letu starosti z logopedskim presejanjem;
– Denverski razvojno-presejalni test pri vseh pregledih v prvem, tretjem in petem letu starosti;
– namenski pregledi dojenčkov v 2. mesecu starosti in pred vstopom v vrtec in namenski pregled pred odhodom na organizirano zdravstveno letovanje;
– 8 patronažnih obiskov v družini z dojenčkom v starosti do enega leta, dva dodatna patronažna obiska pri dojenčkih slepih in invalidnih mater do 12. meseca otrokove starosti in po en obisk v 2. in 3. letu starosti;
– cepljenja in druge storitve, s katerimi se preprečujejo širjenja nalezljivih bolezni, ki jih določa republiški imunizacijski program;
2. šolskih otrocih, mladini in študentih:
– sistematični pregled v času do šest mesecev pred vstopom v osnovno šolo (če se ne pokriva s pregledom v 5. letu starosti);
– sistematični pregledi v 1., 3., 5. in 7. razredu osnovne šole;
– sistematični pregled v 1. in 3. letniku srednje šole;
– sistematični pregledi študentov prvih in zadnjih letnikov višjih in visokih šol;
– sistematični pregledi mladine, ki se ne šola redno, v 18. letu starosti;
– namenski pregled pred odhodom na organizirano zdravstveno letovanje;
– cepljenja in druge storitve za preprečevanje širjenja nalezljivih bolezni, ki jih določa republiški imunizacijski program;
– izdaja zdravniškega mnenja o sposobnosti otroka za začetek šolanja, ki ga vključuje sistematični pregled šolskega novinca pred vstopom v osnovno šolo (medicinsko svetovanje šolskemu novincu in njegovim staršem);
– izdaja zdravniškega mnenja, potrebnega za nadaljnje šolanje, ki ga vključuje zadnji sistematični pregled v času šolanja (medicinsko svetovanje učencu in njegovim staršem);
– dva patronažna obiska na leto pri slepih in slabovidnih z dodatnimi motnjami v starosti od 7 do 25 let, ki so v domači oskrbi in se ne šolajo;
3. ženskah:
– pregledi in nasveti za načrtovanje družine, za rabo kontracepcije, proti spolno prenosnim okužbam in posledični neplodnosti;
– kontracepcijska sredstva;
– do 10 sistematičnih pregledov v nosečnosti in dve ultrazvočni preiskavi;
– odkrivanje nosilk HBs antigena, okuženih s toksoplazmozo in sifilisom;
– en obisk pri nosečnici v drugi polovici nosečnosti;
– zdravniški pregled 6 tednov po porodu ali 3 tedne po spontani ali umetni prekinitvi nosečnosti;
– desenzibilizacija Rh negativnih žensk z gamaglobulini po porodu ali prekinitvi nosečnosti;
– indirektni Coombsov test pri vsaki nosečnici in Rh desenzibilizacija v 28. tednu nosečnosti;
– pregled za zgodnje odkrivanje raka vratu maternice enkrat na tri leta pri ženskah, starih med 20. in 75. letom, če sta dva izvida testa PAP v obdobju enega leta negativna;
– klinični pregledi dojk enkrat na tri leta pri ženskah med 20. in 50. letom in enkrat na dve leti pri ženskah po 50. letu starosti;
– amniocenteza in kariotipizacija pri pozitivnem testu merjenja nuhalne svetline ali trojnega hormonskega testa, ki ga je plačala nosečnica sama, pri nosečnicah mlajših od 35 let;
– merjenje nuhalne svetline ali trojni hormonski test pri nosečnicah, starih med 35. in 37. letom ter v primerih, če je ta pozitiven, tudi amniocenteza in kariotipizacija;
– horionska biopsija ali amniocenteza za kariotipizacijo pri nosečnicah, starih nad 37 let;
– svetovalni preventivni patronažni obisk za ženske, ki se po treh letih ne odzovejo vabilu na preventivni pregled (27. 10. 2002);
– prvo svetovanje in predpisovanje hormonskih nadomestnih preparatov pri ženskah brez kroničnih bolezni;
– mamografija enkrat na dve leti pri ženskah po 50. letu starosti in enkrat letno pri ženskah, ki jemljejo homonske nadomestne preparate več kot 5 let;
– ultrazvočna ocena debeline endometrije enkrat letno pri ženskah, ki kontinuirano jemljejo hormonske nadomestne preparate;
4. zavarovanih osebah, starih 25 let in več:
– preventivni pregled za srčnožilne in druge kronične bolezni vsakih 5 let pri moških v obdobju od 35 do 65 let in pri ženskah od 45 do 70 let, ter pri posameznikih, ki so družinsko obremenjeni z boleznimi srca in ožilja, tudi pred 35. in 45. letom in po potrebi pogosteje;
– preventivni zdravstveni pregled za zgodnje odkrivanje raka debelega črevesa in danke vsaki dve leti pri moških in ženskah v starosti od 50 do 69 let;
– dva patronažna obiska na leto v družini bolnika z aktivno tuberkulozo;
– dva patronažna obiska na leto pri kronično bolnih osebah in težkih invalidih, ki so osameli in socialno ogroženi ter pri osebah z motnjami v razvoju;
– aktivnosti oziroma storitve v okviru samozaščite ali sozaščite zavarovanih oseb za premagovanje določenih kroničnih bolezni in stanj oziroma bolezni zasvojenosti, kar je v skladu s programom storitev in dogovorom, po pogodbi z izvajalci;
– storitve in ukrepi za preprečevanje, odkrivanje in zatiranje nalezljivih bolezni v skladu z določili imunizacijskega programa;
5. pri amaterskih kategoriziranih športnikih, ki jim status podeli Olimpijski komite Slovenije – Združenje športnih zvez: pri športnikih, ki nastopajo na uradnih tekmovanjih nacionalnih panožnih športnih zvez:
– predhodni pregled pred začetkom ukvarjanja z izbrano športno panogo z namenom ugotovitve sposobnosti za obremenitve te športne panoge, če pri zavarovani osebi ni bil opravljen sistematični pregled, predviden za šolsko mladino in študente v času 6 mesecev pred začetkom ukvarjanja z določeno športno panogo;
– obdobni pregledi enkrat letno s katerimi se preverja, ali zdravstveno stanje osebe še ustreza zahtevam in obremenitvam izbrane športne panoge, če v zadnjih 6 mesecih ni bil opravljen sistematični pregled, predviden za šolsko mladino in študente;
6. druge zdravstvene storitve in vzgojni ukrepi za preprečevanje nalezljivih bolezni v skladu z republiškim imunizacijskim programom.

(1) Mati, ki doji hospitaliziranega otroka, ima v tem času pravico do bivanja v bolnišnici. V primeru, da je hospitalizirana mati, ki otroka doji ima pravico, da ob njej v bolnišnici biva tudi otrok. Zavod krije stroške nastanitve in prehrane v višini cene oskrbnega dne, ki je določena s pogodbo med njim in bolnišnico.
(1) Eden od staršev ima pravico do bivanja ob hospitaliziranem otroku do njegove starosti vključno pet let. Zavod krije stroške nastanitve in prehrane v višini celotne cene, določene s pogodbo med zavodom in izvajalcem. V primeru, da je hospitalizirana mati, ki doji otroka, ima pravico, da ob njej biva tudi otrok.
(2) Pri otrocih s težjo okvaro oziroma poškodbo možganov ali hrbtenjače, pri katerih je potrebno usposabljanje staršev za poznejšo rehabilitacijo na domu, ima eden od staršev pravico do bivanja v bolnišnici. Dolžina usposabljanja je odvisna od programa, vendar traja lahko v posameznem primeru največ 30 dni.
(3) Pri otrocih s kroničnimi boleznimi ali okvarami ima eden od staršev v času usposabljanja za poznejšo rehabilitacijo otroka na domu pravico do bivanja v bolnišnici, vendar največ 14 dni v posameznem primeru.
(4) V primerih iz prejšnjih dveh odstavkov krije zavod stroške v višini 70% cene nemedicinskega oskrbnega dne, določenega obračunske enote za nemedicinski del oskrbe, določene s pogodbo med zavodom in bolnišnico.

(1) Zavarovani osebi so, v skladu s pravili, zagotovljena zdravila, predpisana na recept.(1) Zavarovani osebi so zagotovljena zdravila, ki jih zavod razvrsti na liste, in ji jih osebni ali napotni zdravnik predpiše na recept.
(2) Ta pravica se nanaša na zdravila z lastniškimi imeni in na zdravila z nelastniškimi imeni, ki imajo dovoljenje za promet v Republiki Sloveniji ali za zdravila s seznama nujnih zdravil, ki nimajo dovoljenja za promet, imajo pa posebno dovoljenje za uvoz, so razvrščena na pozitivno ali vmesno listo zdravil zavoda in jih je predpisal osebni zdravnik zavarovane osebe ali po njem pooblaščeni zdravnik.
(3) (2) Zavod lahko določi najvišjo priznano vrednost za skupine medsebojno zamenljivih zdravil. Ta najvišja priznana vrednost je podlaga za določanje plačila iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pri čemer obvezno zdravstveno zavarovanje krije odstotni delež najvišje priznane vrednosti zdravila glede na odstotne deleže, opredeljene v zakonu in glede na razvrstitev, vendar največ do s predpisi določene višine veljavne cene.

(1) Zavarovani osebi so zagotovljena živila za posebne zdravstvene namene, ki jih zavod razvrsti na liste, in ji jih pooblaščeni zdravnik predpiše na recept.
(2) Zavod določi najvišjo priznano vrednost za živila iz prve alinee 6. točke prvega odstavka 23. člena zakona.
(3) Živila za posebne zdravstvene namene s prilagojeno sestavo hranil so namenjena za trajno zdravljenje zavarovanih oseb z vrojenimi motnjami presnove. Po postavitvi indikacije na pediatrični kliniki jih lahko predpisujejo osebni zdravniki.
(4) Druga živila za posebne zdravstvene namene so:
1. živila za prehransko podporo bolnikov z akutnim poslabšanjem hude kronične bolezni s hudim telesnim izčrpanjem in za prehransko podporo bolnikov, pri katerih je do takšnega stanja prišlo zaradi stranskih učinkov terapevtskih postopkov, za katere je takšna dopolnilna prehrana neobhodna za bistveno izboljšanje kakovosti življenja ali uspeh zdravljenja. Predpisujejo jih lahko le od zavoda pooblaščeni napotni specialisti;
2. živila za otroke s hudimi alergijami in drugimi težkimi oblikami intolerance na hrano. Predpisujejo jih lahko izbrani osebni zdravniki na podlagi mnenja pediatrične klinike.