Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: pravila) podrobneje urejajo:
1. vrste in obseg pravic,
2. obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb,
3. pogoje in postopke za uresničevanje pravic,
4. standarde zdravstvenih storitev in medicinsko-tehničnih pripomočkov medicinskih pripomočkov,
5. varstvo pravic zavarovanih oseb,
6. nadzor uresničevanja pravic in obveznosti.

V pravilih pomenijo:
1. zavod – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije;
2. zakon – zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;
3. dogovor – dogovor o programu zdravstvenih storitev in o izhodiščih za njegovo izvajanje iz 63. člena zakona;
4. obvezno zavarovanje – obvezno zdravstveno zavarovanje;
5. zavarovana oseba – zavarovanec iz 15. člena zakona in družinski člani iz 20. člena zakona;
6. status zavarovane osebe – lastnost zavarovane osebe po zakonu in pravilih;
7. nosilec zavarovanja – zavarovanec, po katerem so zavarovani družinski člani;
8. zavezanec – pravna ali fizična oseba, ki je zavezanec za prijavo oseb v zavarovanje in za plačilo prispevkov za obvezno zavarovanje;
8. zavezanec – pravna ali fizična oseba, ki je zavezanec za prijavo zavarovanca v obvezno zavarovanje. Zavezanec za družinskega člana je nosilec zavarovanja;
9. osebni zdravnik – osebni zdravnik, osebni zobozdravnik, osebni ginekolog in osebni otroški zdravnik;
10. osebni zdravnik – zdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili v splošni medicini, medicini dela, otroškem ali šolskem dispanzerju;
11. osebni zobozdravnik – zobozdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
12. osebni ginekolog – zdravnik, ki si ga ženska izbere za zagotavljanje storitev v dispanzerski ginekološki dejavnosti;
13. nadomestni zdravnik – zdravnik, ki nadomešča odsotnega osebnega zdravnika;
14. napotni zdravnik – zdravnik, pri katerem zavarovana oseba uveljavlja pravice do storitev na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika;
15. izvajalec – javni zdravstveni zavod in druge fizične ali pravne osebe, ki imajo pogodbo z zavodom za opravljanje zdravstvene dejavnosti;
16. standard – vrsta in količina storitev, ki sodijo v obvezno zdravstveno zavarovanje, normativi zdravstvenih storitev, njihova vrednost ter postopki in pogoji;
17. kartica zdravstvenega zavarovanja – identifikacijski dokument zavarovane osebe;
18. napotnica – listina, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na druge zdravnike, ki so na isti ali višji ravni kot on;
19. delovni nalog – listina, s katero zdravnik naroča laboratorijske, rentgenske, fizioterapevtske, ultrazvočne, zobotehnične, citološke in druge preiskave, prevoze z reševalnimi in drugimi vozili, zdravljenje ter nego na domu, storitve s področja psihologije, logopedije, defektologije in druge storitve, ki niso vezane na zdravniške preglede;
20. medicinsko-tehnični pripomočki medicinski pripomočki so:
– proteze, ortoze in ortopedski čevlji;
– vozički in drugi pripomočki za gibanje, stojo in sedenje;
– pripomočki za vid;
– pripomočki za sluh in govor;
– zobnoprotetični pripomočki;
– drugi medicinski pripomočki;
20.a zobnoprotetični pripomočki – pripomočki, ki so sestavni del zobozdravstvenih storitev;
21. nujna medicinska pomoč – zdravstvene storitve, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje v celoti in so opredeljene v prvem odstavku 103. člena pravil;
22. nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve – zdravstvene storitve, ki jih uveljavljajo zavarovane osebe na podlagi 25. člena zakona in so podrobneje opredeljene v 101., 102., 103. in 104. členu pravil.
23. pravni red EU – pravni predpisi Evropskih skupnosti Evropske unije na področju koordinacije sistemov socialne varnosti, ki so neposredno uporabljivi v slovenski zakonodaji;
24. meddržavna pogodba – dvostranski sporazum o socialni varnosti oziroma socialnem zavarovanju;
25. edini poklic – poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in ni v delovnem razmerju;
26. glavni poklic – poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in je v delovnem razmerju s krajšim delovnim časom od polnega;
27. čakalna doba, čakalni seznam in razumen čas – kakor so opredeljeni v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
28. najdaljša dopustna čakalna doba – doba, kakor je za posamezno zdravstveno storitev glede na stopnjo nujnosti določena v pravilniku, ki ureja najdaljše dopustne čakalne dobe za posamezne zdravstvene storitve.

(1) Prijavo za zavarovanje je zase ali za druge osebe dolžna vložiti pravna oziroma fizična oseba, ki je po zakonu zavezanec.
(2) Zavezanec je dolžan prijavo vložiti najpozneje v osmih dneh od nastanka z zakonom in pravili predpisanih pogojev za vključitev osebe v obvezno zavarovanje.
(3) Nosilci usposabljanja oziroma organizatorji aktivnosti ali del, iz drugega odstavka 5. člena teh pravil, so dolžni zavarovati svoje udeležence za poškodbe pri delu in poklicne bolezni ter jih prijaviti zavodu pred začetkom del, izjemoma pa najpozneje v 3 dneh po njihovem zaključku. V primeru, ko gre za enkratno akcijo in je njeno trajanje znano vnaprej, lahko prijavitelj udeležence hkrati tudi odjavi iz zavarovanja.
(1) Zavarovano osebo prijavi v obvezno zavarovanje zavezanec.
(2) Zavezanec vloži prijavo v obvezno zavarovanje v osmih dneh od nastanka z zakonom in pravili predpisanih pogojev za vključitev osebe v obvezno zavarovanje.
(3) Ne glede na prejšnji odstavek se prijava otroka v obvezno zavarovanje kot družinskega člana vloži najpozneje 60 dni po rojstvu otroka. Do takrat lahko otrok zdravstvene storitve uveljavlja v breme obveznega zavarovanja enega od staršev, če je ta vključen v obvezno zavarovanje kot nosilec zavarovanja.
(4) Po prvi prijavi družinskega člana v obvezno zavarovanje zavod po uradni dolžnosti ureja njegovo obvezno zavarovanje po nosilcu zavarovanja ves čas, dokler so na podlagi podatkov, ki jih zavod vodi o družinskem članu in njegovem nosilcu zavarovanja oziroma jih pridobiva z izmenjavo podatkov od upravljavcev uradnih evidenc, izpolnjeni pogoji za obvezno zavarovanje na strani nosilca zavarovanja in njegovega družinskega člana.
(5) Ne glede na prejšnji odstavek je zavezanec dolžan za obvezno zavarovanje družinskih članov v skladu s pravnim redom EU in meddržavnimi pogodbami vložiti novo prijavo družinskega člana v obvezno zavarovanje, če nosilcu zavarovanja preneha obvezno zavarovanje in mu v roku osem dni ni urejeno novo obvezno zavarovanje, ki je ustrezno, da lahko po sebi zavaruje družinske člane.
(6) Sprememba nosilca zavarovanja se izvede na podlagi nove prijave družinskega člana v obvezno zavarovanje, ki jo vloži novi nosilec zavarovanja.
(7) Nosilci usposabljanj oziroma organizatorji aktivnosti ali del iz drugega odstavka 5. člena pravil so dolžni zavarovati svoje udeležence za poškodbo pri delu in poklicno bolezen (17. člen zakona) oziroma za poškodbo pri delu (18. člen zakona) ter jih prijaviti zavodu pred začetkom del, izjemoma v treh dneh po njihovem zaključku. Če je trajanje obveznega zavarovanja znano ob prijavi, lahko nosilec usposabljanj oziroma organizator aktivnosti ali del hkrati s prijavo vloži tudi odjavo iz obveznega zavarovanja.

(1) Obvezno zavarovanje obsega pravice zavarovanih oseb do:
1. zdravstvenih storitev osnovne, zobozdravstvene, lekarniške, specialistično-ambulantne, bolnišnične, zdraviliške in terciarne zdravstvene dejavnosti ter do zdravstvene nege. Pri tem so zagotovljene preventivne storitve po sprejetem republiškem programu ter storitve s področja diagnostike, zdravljenja in medicinske rehabilitacije bolnih in poškodovanih;
2. zdravstvenih storitev v zvezi s porodom, umetno prekinitvijo nosečnosti, umetno oploditvijo in sterilizacijo;
3. obnovitvene rehabilitacije, organiziranega usposabljanja za življenje z določeno boleznijo po posebnih programih;
4. nujnih in drugih prevozov z reševalnimi ter drugimi vozili;
5. zdravil, ki so predpisana na recept, v skladu z razvrstitvijo na liste, ki jo določi zavod;
6. živil za posebne zdravstvene namene, ki so predpisana na recept, v skladu z razvrstitvijo na liste, ki jo določi zavod;
7. medicinsko-tehničnih pripomočkov medicinskih pripomočkov;
8. nadomestila plače zavarovancev v delovnem razmerju in z njimi izenačenih zavarovancev v času, ko so začasno zadržani od dela zaradi bolezni, poškodbe pri delu in izven dela, poklicne bolezni, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, izolacije, spremstva in nege;
9. pogrebnine;
10. posmrtnine;
11. povračila potnih stroškov ob potovanju oziroma bivanju v drugem kraju.
(2) Zdravstvene storitve iz obveznega zavarovanja se nanašajo na zdravljenje bolezni, poklicnih bolezni, poškodb pri delu ter poškodb izven dela.
(3) Poškodbe pri delu in poklicne bolezni se opredeljujejo s predpisi pokojninskega in invalidskega zavarovanja.
(4) Zavarovana oseba ima tudi pravico, da se vključuje v zdravstveno-prosvetne in vzgojne aktivnosti, ki so sestavni del preventivnega programa in dogovora o programu zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji.

(1) Zavarovane osebe lahko uveljavljajo pravice do zobnoprotetičnih nadomestkov iz 30. člena pravil, če so izpolnjene statične, biološke in funkcionalne strokovne zahteve za njihovo izdelavo.
(2) Kadar je zavarovana oseba po določilih 30. člena pravil hkrati upravičena do mostička in delne snemne proteze v isti čeljusti, ima pravico do proteze, ki nadomesti vse vrzeli v čeljusti, če je cena te storitve enaka ali nižja od cene zobnoprotetičnih fiksnih nadomestkov.

(1) Zavarovani osebi so zagotovljene pravice do:
1. zdravljenja in zdravstvene nege v primeru kronične bolezni ter pri premestitvi iz bolnišnice v skladu z merili, ki jih določijo Ministrstvo za zdravstvo, zavod in skupnost socialnih zavodov;
2. fizioterapije in storitev z drugih področij, ki jih, glede na zdravstveno stanje varovancev, določa pogodba med zavodom in izvajalcem v domu za starejše, posebnem socialno-varstvenem zavodu oziroma zavodu za usposabljanje.
(2) Med pravice iz prejšnjega odstavka so vključena tudi zdravila, obvezilni material in medicinsko-tehnični pripomočki medicinski pripomočki v skladu s pravili in pogodbo z zavodom.

(1) Zavarovani osebi so zagotovljeni medicinsko-tehnični pripomočki medicinski pripomočki, potrebni za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo. Zavod podrobneje opredeli bolezni in stanja zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinsko-tehnični pripomoček. Odločitve o tem sprejme upravni odbor zavoda.
(2) Med medicinsko-tehnične pripomočke medicinske pripomočke ne štejejo pripomočki, ki se vgrajujejo v telo ali se uporabljajo v času zdravljenja v bolnišnici oziroma pri zdravstveni negi in usposabljanju v domovih za starejše, posebnih socialnovarstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje. Zavodi v teh primerih zagotavljajo pripomočke v okviru materialnih stroškov, razen medicinsko-tehničnih pripomočkov, ki morajo biti individualno prilagojeni.
(3) Medicinsko-tehnični pripomočki Medicinski pripomočki so praviloma individualna pravica zavarovane osebe in postanejo njena last, razen v primerih iz 97. člena pravil in iz 94. člena pravil.

(1) Pravica do pripomočkov vključuje tudi stroške rednega vzdrževanja vozičkov, električnih skuterjev, počivalnikov, pripomočkov za sluh in govor, pripomočkov za vid, koncentratorjev kisika in drugih aparatov za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh, protez ter ortoz. Zavod poravna tudi stroške popravil in zamenjav delov teh pripomočkov. Zavod poravna stroške rednega vzdrževanja teh pripomočkov po izteku garancijske dobe v celoti, stroške popravil in zamenjave dotrajanih delov do vrednosti 50% vrednosti cenovnega standarda ali nabavne vrednosti pripomočka. Redno vzdrževanje je zamenjava delov potrošnega značaja in dela, ki jih kot potrebna v določenem obdobju opredeli proizvajalec. Strošek popravila vključuje delo serviserja, ki nastane pri popravilu in zamenjavi dotrajanega dela pripomočka.
(2) Zavarovana oseba plača stroške popravil, ki so potrebna, če je le-ta neustrezno ravnala z njimi ali je iz malomarnosti poškodovala pripomoček.
(3) Zavarovana oseba krije strošek zamenjave akumulatorja pri vozičku na elektromotorni pogon v prvih dveh letih, nato pa ga krije zavod, če akumulator ni več uporaben.
(4) Lekarna ali pravna ali fizična oseba, ki opravlja promet z medicinsko-tehničnimi pripomočki medicinskimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni krije v garancijskem roku stroške popravil, ki so potrebna zaradi neustrezne kakovosti ali napak v materialu.

Zavarovana oseba ima pravico do povečevalnega stekla oziroma lupe, če ni mogoče doseči izboljšanja vida z drugimi očesnimi pripomočki medicinskimi pripomočki za izboljšanje vida.

(1) Zavod omogoči zavarovani osebi, da dobi v izposojo naslednje medicinsko-tehnične pripomočke medicinske pripomočke potrebne pri zdravljenju, negi in rehabilitaciji na domu:
1. koncentrator kisika ali drug vir kisika;
2. aparat za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh (CPAP);
3. posteljne blazine za preprečevanje preležanin – standardne;
4. prilagojeni otroški tricikli;
5. dvigalo za kopalnico (hidrolift);
6. ventilator;
7. standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka;
8. varovalno posteljno ograjo;
9. sedež za kopalno kad ali tuš kabino;
9. trapez za obračanje;
10. aspirator;
12. sobno dvigalo;
13. negovalna postelja;
14. posteljna mizica;
15. prenosni hrbtni naslon;
16. inzulinsko črpalko zavarovani osebi iz 4. točke drugega odstavka 91. člena teh pravil, vendar največ skupaj za 18 mesecev;
17. električni skuter.
(2) Natančnejše pogoje in način zagotavljanja pravice zavarovanih oseb do izposoje medicinsko-tehničnih pripomočkov medicinskih pripomočkov določi zavod.

(1) Pripomočke iz 97. člena zagotavlja zavarovanim osebam pravne ali fizične osebe, ki opravljajo promet z medicinsko-tehničnimi pripomočki medicinskimi pripomočki na drobno v specializiranih prodajalnah, s katerimi sklene zavod posebno pogodbo. V skladu s pogodbo ti nabavljajo nove pripomočke, zbirajo od zavarovanih oseb že rabljene, jih popravijo, očisti in usposobijo za nadaljnjo uporabo in jih izposojajo. Poleg tega pravne ali fizične osebe, ki opravljajo promet z medicinsko-tehničnimi pripomočki na drobno v specializiranih prodajalnah:
– opravljajo servisiranje pripomočkov;
– zagotavljajo v pogodbeno določenem roku garancijo za pripomočke.
(2) Izposojanje pripomočkov lahko organizira tudi zavod, če na določenem območju ni mogoče skleniti pogodbe z ustrezno pravno ali fizično osebo, ki opravlja promet z medicinsko-tehničnimi pripomočki medicinskimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni ali če je to finančno ugodneje za zavod.
(3) Pravna ali fizična oseba, ki opravlja promet z medicinsko-tehničnimi pripomočki medicinskimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni je dolžan zavarovani osebi ob izposoji pripomočka dati navodilo za uporabo in navodilo o kraju ter možnostih servisiranja pripomočka.
(4) Pripomočki, ki jih izposojajo pravne ali fizične osebe, ki opravljajo promet z medicinsko-tehničnimi pripomočki medicinskimi pripomočki na drobno v specializiranih prodajalnah, so njihova last.

Zavarovana oseba mora vrniti izposojeni pripomoček pravni ali fizični osebi, ki opravlja promet z medicinsko-tehničnimi pripomočki medicinskimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni, ko ga ne potrebuje več ali če je zaradi anatomskih oziroma funkcionalnih sprememb postal neuporaben. V primeru smrti zavarovane sebe morajo to storiti svojci ali zdravstveni oziroma socialni zavod, v katerem je bivala pred smrtjo.