S temi pravili se v pravni red Republike Slovenije delno prenaša Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (UL L št. 88 z dne 4. 4. 2011, str. 45).

V pravilih pomenijo:
1. zavod – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije;
2. zakon – zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;
3. dogovor – dogovor o programu zdravstvenih storitev in o izhodiščih za njegovo izvajanje iz 63. člena zakona;
4. obvezno zavarovanje – obvezno zdravstveno zavarovanje;
5. zavarovana oseba – zavarovanec iz 15. člena zakona in družinski člani iz 20. člena zakona;
6. status zavarovane osebe – lastnost zavarovane osebe po zakonu in pravilih;
7. nosilec zavarovanja – zavarovanec, po katerem so zavarovani družinski člani;
8. zavezanec – pravna ali fizična oseba, ki je zavezanec za prijavo zavarovanca v obvezno zavarovanje. Zavezanec za družinskega člana je nosilec zavarovanja;
9. osebni zdravnik – osebni zdravnik, osebni zobozdravnik, osebni ginekolog in osebni otroški zdravnik;
10. osebni zdravnik – zdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili v splošni medicini, medicini dela, otroškem ali šolskem dispanzerju;
11. osebni zobozdravnik – zobozdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
12. osebni ginekolog – zdravnik, ki si ga ženska izbere za zagotavljanje storitev v dispanzerski ginekološki dejavnosti;
13. nadomestni zdravnik – zdravnik, ki nadomešča odsotnega osebnega zdravnika;
14. napotni zdravnik – zdravnik, pri katerem zavarovana oseba uveljavlja pravice do storitev na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika;
15. izvajalec – javni zdravstveni zavod in druge fizične ali pravne osebe, ki imajo pogodbo z zavodom za opravljanje zdravstvene dejavnosti;
16. standard – vrsta in količina storitev, ki sodijo v obvezno zdravstveno zavarovanje, normativi zdravstvenih storitev, njihova vrednost ter postopki in pogoji;
17. kartica zdravstvenega zavarovanja – identifikacijski dokument zavarovane osebe;
18. napotnica – listina, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na druge zdravnike, ki so na isti ali višji ravni kot on;
19. delovni nalog – listina, s katero zdravnik naroča laboratorijske, rentgenske, fizioterapevtske, ultrazvočne, zobotehnične, citološke in druge preiskave, prevoze z reševalnimi in drugimi vozili, zdravljenje ter nego na domu, storitve s področja psihologije, logopedije, defektologije in druge storitve, ki niso vezane na zdravniške preglede;
20. medicinski pripomočki so:
– proteze, ortoze in ortopedski čevlji;
– vozički in drugi pripomočki za gibanje, stojo in sedenje;
– pripomočki za vid;
– pripomočki za sluh in govor;
– zobnoprotetični pripomočki;
– drugi medicinski pripomočki;
20.a zobnoprotetični pripomočki – pripomočki, ki so sestavni del zobozdravstvenih storitev;
21. nujna medicinska pomoč – zdravstvene storitve, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje v celoti in so opredeljene v prvem odstavku 103. člena pravil;
22. nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve – zdravstvene storitve, ki jih uveljavljajo zavarovane osebe na podlagi 25. člena zakona in so podrobneje opredeljene v 101., 102., 103. in 104. členu pravil.
23. pravni red EU – pravni predpisi Evropske unije na področju koordinacije sistemov socialne varnosti, ki so neposredno uporabljivi v slovenski zakonodaji;
24. meddržavna pogodba – dvostranski sporazum o socialni varnosti oziroma socialnem zavarovanju;
25. edini poklic – poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in ni v delovnem razmerju;
26. glavni poklic – poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in je v delovnem razmerju s krajšim delovnim časom od polnega;
27. čakalna doba, čakalni seznam in razumen čas – kakor so opredeljeni v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
28. najdaljša dopustna čakalna doba – doba, kakor je za posamezno zdravstveno storitev glede na stopnjo nujnosti določena v pravilniku, ki ureja najdaljše dopustne čakalne dobe za posamezne zdravstvene storitve.
Posamezni izrazi, uporabljeni v pravilih, imajo naslednji pomen:
1. čakalna doba je doba, kakor je opredeljena v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
2. čakalni seznam je seznam, kakor je opredeljen v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
3. delovni nalog je listina, s katero pooblaščeni zdravnik naroča laboratorijske, rentgenske, ultrazvočne, zobotehnične, citološke in druge preiskave, nego na domu, fizioterapevtske storitve in storitve s področja psihologije, logopedije, defektologije in druge storitve, ki niso vezane na zdravniške preglede;
4. dobavitelj je lekarna ali druga pravna ali fizična oseba v Republiki Sloveniji, ki opravlja promet z medicinskimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni in ki ima z zavodom sklenjeno pogodbo o izdaji, o izposoji ali o izdaji in izposoji medicinskih pripomočkov;
5. dogovor je dogovor iz 63. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 63/13 – ZIUPTDSV, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C in 111/13 – ZMEPIZ-1);
6. edini poklic je poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in ni v delovnem razmerju;
7. funkcionalno ustrezen medicinski pripomoček je medicinski pripomoček, ki zavarovani osebi glede na njeno zdravstveno stanje zagotavlja zdravljenje oziroma medicinsko rehabilitacijo;
8. glavni poklic je poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno dejavnost in je v delovnem razmerju s krajšim delovnim časom od polnega;
9. izvajalec je javni zdravstveni zavod ali druga pravna ali fizična oseba v Republiki Sloveniji, ki ima z zavodom sklenjeno pogodbo za izvajanje določenih zdravstvenih storitev;
10. kartica zdravstvenega zavarovanja je identifikacijski dokument zavarovane osebe;
11. magistralno zdravilo je zdravilo za uporabo v humani medicini, kakor je opredeljeno v zakonu, ki ureja zdravila;
12. meddržavna pogodba je dvostranski sporazum o socialni varnosti oziroma socialnem zavarovanju;
13. medicinski pripomoček je medicinski pripomoček, ki se predpisuje na naročilnico;
14. nadomestni zdravnik je zdravnik, ki izpolnjuje pogoje za osebnega zdravnika, in tega nadomešča v njegovi odsotnosti z vsemi njegovimi pooblastili;
15. najdaljša dopustna čakalna doba je doba, kakor je za posamezno zdravstveno storitev glede na stopnjo nujnosti določena v pravilniku, ki ureja najdaljše dopustne čakalne dobe za posamezne zdravstvene storitve;
16. napotni zdravnik je zdravnik specialist, pri katerem zavarovana oseba uveljavlja zdravstveno storitev na podlagi napotnice osebnega zdravnika ali po njegovem pooblastilu na podlagi napotnice drugega napotnega zdravnika, ki opravlja zdravstveno dejavnost na isti ali višji ravni kot zdravnik, ki je izdal napotnico;
17. napotnica je listina zavoda, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na napotnega zdravnika oziroma s katero napotni zdravnik po pooblastilu osebnega zdravnika prenaša pooblastila na drugega napotnega zdravnika;
18. naročilnica je listina zavoda za predpisovanje medicinskih pripomočkov, ki jih zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik;
19. naročilnica EU je listina za predpisovanje medicinskega pripomočka, ki jo v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil izda zdravnik v drugi državi članici Evropske unije, ki izpolnjuje enake pogoje kot pooblaščeni zdravnik;
20. nosilec zavarovanja je zavarovanec, po katerem so zavarovani družinski člani;
21. nujna medicinska pomoč so zdravstvene storitve iz dvanajste alinee 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona, določene v prvem odstavku 103. člena pravil;
22. nujno zdravljenje so zdravstvene storitve, določene v drugem odstavku 103. člena pravil, ki jih uveljavljajo zavarovane osebe na podlagi 25. in 78.a člena zakona;
23. obvezno zavarovanje je obvezno zdravstveno zavarovanje;
24. osebni ginekolog je izbrani osebni zdravnik ženske za zagotavljanje dispanzerske dejavnosti s področja ginekologije;
25. osebni otroški zdravnik je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe do dopolnjenega 19. leta starosti v otroškem ali šolskem dispanzerju;
26. osebni zdravnik je izbrani osebni zdravnik kot skupni pojem za splošnega osebnega zdravnika, osebnega zobozdravnika, osebnega ginekologa in osebnega otroškega zdravnika, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
27. osebni zobozdravnik je izbrani osebni zobozdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
28. pooblaščeni zdravnik je osebni zdravnik, napotni zdravnik ali drug zdravnik pri izvajalcu, ki je z zakonom ali s splošnim aktom zavoda pooblaščen izvesti določeno zdravstveno storitev;
29. pravica je pravica, ki se zagotavlja zavarovani osebi iz obveznega zavarovanja;
30. pravni red EU je pravni predpisi Evropske unije na področju koordinacije sistemov socialne varnosti, ki se v Republiki Sloveniji neposredno uporabljajo;
31. pripomoček je medicinski pripomoček, ki se predpisuje na naročilnico oziroma drug medicinski pripomoček, ki ga zagotavlja izvajalec pri opravljanju zdravstvene dejavnosti;
32. pripomoček (artikel) je serijsko izdelan medicinski pripomoček z imenom, kot ga določi proizvajalec, ki se zagotavlja v okviru določene vrste medicinskega pripomočka;
33. prispevek je prispevek za obvezno zavarovanje;
34. razumen čas je čas, kakor je opredeljen v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
35. recept je listina zavoda za predpisovanje zdravil in živil, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda, in jih zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik;
36. receptni obrazec je listina za predpisovanje zdravil in živil, ki se predpisuje na recept, ki jo v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil predpiše zdravnik v drugi državi članici Evropske unije, ki izpolnjuje enake pogoje kot pooblaščeni zdravnik;
37. seznam medicinskih pripomočkov je seznam medicinskih pripomočkov iz drugega odstavka 64. člena pravil;
38. skupina medicinskih pripomočkov je skupina medicinskih pripomočkov, določena v šifrantu vrst medicinskih pripomočkov;
39. splošni akt zavoda so pravila in drugi splošni akti zavoda za izvajanje obveznega zavarovanja;
40. splošni osebni zdravnik je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe od 19. leta starosti;
41. standard so vrsta, količina, normativi in vrednost zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja, ter pogoji in postopki uveljavljanja pravic;
42. status zavarovane osebe je lastnost zavarovane osebe po zakonu in pravilih;
43. šifrant vrst medicinskih pripomočkov je šifrant vrst medicinskih pripomočkov iz prvega odstavka 64. člena pravil;
44. vrsta medicinskega pripomočka je vrsta medicinskega pripomočka, določena v šifrantu vrst medicinskih pripomočkov;
45. zakon je Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;
46. zavarovana oseba je zavarovanec iz 15. člena zakona in družinski člani iz 20. člena zakona;
47. zavezanec je pravna ali fizična oseba, ki je zavezanec za prijavo zavarovanca v obvezno zavarovanje. Zavezanec za družinskega člana je nosilec zavarovanja;
48. zavod je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije;
49. zobnoprotetični pripomočki so pripomočki, ki so sestavni del zobozdravstvenih storitev;
50. živilo je živilo za posebne zdravstvene namene, ki so pravica.

(1) Pravice iz obveznega zavarovanja imajo osebe, ki izpolnjujejo z zakonom določene pogoje za pridobitev lastnosti zavarovanca oziroma njegovega družinskega člana v Republiki Sloveniji. Vse te osebe morajo biti obvezno zavarovane pri zavodu.
(2) Zavarovane osebe in zavezanci so za izvajanje obveznega zavarovanja dolžni izpolnjevati obveznosti po zakonu in splošnih aktih zavoda.
(3) Pravila so dolžni upoštevati tudi izvajalci.
(3) Izvajalci in dobavitelji izpolnjujejo obveznosti, določene v zakonu, splošnih aktih zavoda, dogovoru oziroma dogovoru iz 63.a člena zakona in pogodbah, ki jih imajo sklenjene z zavodom.

(1) Zavod ima od zavarovane osebe, zavezanca ali izvajalca pravico zahtevati povrnitev izdatkov za storitve oziroma za pravice, ki jih je povzročil, če ni upošteval pravil.
(2) Zavod ima pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih.
(3) Zavod ima pravico razdreti pogodbo o opravljanju in financiranju zdravstvenih storitev z izvajalcem, pri katerem se večkrat pojavljajo primeri iz prejšnjega odstavka.
(1) Zavod ima pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve in plačilo druge pravice ter pravico od zavarovane osebe in zavezanca zahtevati povrnitev stroškov za zdravstveno storitev in za druge pravice, če zavarovana oseba oziroma zavezanec ne ravna v skladu z zakonom in s splošnimi akti zavoda.
(2) Zavod ima pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve in pravico od izvajalca in dobavitelja zahtevati povrnitev stroškov za zdravstveno storitev, če izvajalec oziroma dobavitelj ne ravna v skladu z zakonom, s splošnimi akti zavoda, dogovorom oziroma dogovorom iz 63.a člena zakona ali pogodbo, ki jo ima sklenjeno z zavodom.
(3) Zavod ima pravico razdreti pogodbo z izvajalcem in dobaviteljem, če izvajalec oziroma dobavitelj več kot dvakrat ne ravna v skladu s prejšnjim odstavkom, če ni drugače določeno v dogovoru oziroma dogovoru iz 63.a člena zakona ali v pogodbi, ki jo ima sklenjeno z zavodom.

(1) Zavarovane osebe so zavarovanci iz 15. člena zakona ter njihovi družinski člani, ki jih opredeljuje 20. člen zakona in 9. člen pravil.
(2) Osebe iz prejšnjega odstavka, ki so na usposabljanju ali opravljajo delo oziroma izvajajo aktivnosti iz 17. in 18. člena zakona, so iz tega naslova obvezno zdravstveno zavarovane tudi za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.

Lastnost zavarovane osebe ob pogoju prijave pridobijo:
1. osebe v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
2. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so zaposlene pri tujem delodajalcu in niso zavarovane pri tujem delodajalcu – z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
3. osebe, ki v Republiki Sloveniji opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa v predpisan register oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden kot pričetek opravljanja dejavnosti;
4. družbeniki zasebnih družb in zavodov – z dnem vpisa v predpisan register;
4. družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z omejeno odgovornostjo in ustanovitelji zavodov, ki so hkrati poslovodne osebe, in opravljajo poslovodno funkcijo kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa družbenika družbe oziroma ustanovitelja zavoda kot poslovodne osebe v predpisan register;
5. kmetje – z dnem, ko začnejo opravljati kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic;
6. vrhunski športniki in vrhunski šahisti – z dnem, ko pridobijo status vrhunskega športnika ali vrhunskega šahista;
7. brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za zaposlovanje denarno nadomestilo – z dnem, ko pridobijo to pravico;
8. upravičenci do pravic po zakonu o starševskem varstvu in družinskih prejemkih – z dnem, ko pridobijo pravico po tem zakonu;
9. prejemniki denarnega nadomestila po zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo trajno denarno socialno pomoč – z dnem, ko pridobijo to pravico;
11. upokojenci, ki prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije, in prejemniki preživnin po zakonu o preživninskem varstvu kmetov – z dnem, ko pridobijo pravico do pokojnine oziroma preživnine;
12. upokojenci s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino iz tujine – z dnem, ko pridobijo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji;
13. prejemniki nadomestil po zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji (delavci na prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na zaposlitev po prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na delo, ko jim preneha pravica do nadomestila iz naslova brezposelnosti) – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
14. prejemniki invalidnin po 15. točki in priznavalnin po 18. točki prvega odstavka 15. člena zakona – z dnem, ko pridobijo pravico;
15. vojaški obvezniki, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaškega roka – z dnem, ko začnejo opravljati civilno službo;
16. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem za rezervno sestavo policije – z dnem, ko nastopijo služenje vojaškega roka oziroma z dnem začetka usposabljanja;
17. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uveljavljati pravic iz tega zavarovanja – z dnem, ko pridejo v Republiko Slovenijo;
18. družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in v tujini ne morejo biti zavarovani kot družinski člani – z dnem, ko nosilec zavarovanja vstopi v zavarovanje v drugi državi;
19. tujci na izobraževanju ali izpopolnjevanju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko se pričnejo izobraževati oziroma izpopolnjevati v Republiki Sloveniji;
20. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena zakona in si same plačujejo prispevek – z dnem, ko ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po kateri drugi točki prvega odstavka 15. člena zakona;
21. osebe iz 21. točke prvega odstavka 15. člena zakona, ki imajo pravico do plačila prispevka za obvezno zavarovanje po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev – z dnem priznanja pravice do plačila prispevka za obvezno zavarovanje po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev;
22. osebe, ki jim je Republika Slovenija priznala status begunca ali subsidiarno zaščito v skladu s predpisi o mednarodni zaščiti, če niso obvezno zavarovane iz drugega naslova – z dnem, ko jim je bil priznan status begunca oziroma z dnem, ko jim je bila priznana subsidiarna zaščita;
23. priporniki, ki niso zavarovanci iz drugega naslova do trenutka nastopa pripora oziroma jim zavarovanje preneha v času pripora – z dnem, ko nastopijo pripor oziroma z naslednjim dnem po prenehanju zavarovanja iz drugega naslova v času pripora;
24. obsojenci na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, mladoletniki na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog – z dnem pričetka prestajanja kazni zapora, vzgojnega ukrepa ali varnostnega ukrepa;
25. otroci do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso obvezno zavarovani kot družinski člani, ker njihovi starši ne skrbijo za njih oziroma, ker starši ne izpolnjujejo pogojev za vključitev v obvezno zavarovanje – z dnem, ko občina ugotovi, da otrok izpolnjuje pogoje za prijavo v obvezno zavarovanje iz tega naslova;
26. družinski pomočniki po zakonu, ki ureja socialno varstvo – z dnem pridobitve pravice do delnega plačila za izgubljeni dohodek po predpisih o socialnem varstvu;
27. prejemniki nadomestil iz drugega in tretjega odstavka 34. člena zakona – z naslednjim dnem po prenehanju delovnega razmerja, in nadomestil po drugih zakonih – z dnem, ko pričnejo prejemati nadomestilo;
28. družinski člani zavarovancev iz prejšnjih točk tega člena, ki ne morejo biti zavarovanci po kateri od teh točk, z dnem, ko izpolnijo pogoje za obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih.

Za fizično osebo, ki je sama zavezanec za prijavo v obvezno zavarovanje in za katero zavod ugotovi, da izpolnjuje pogoje za obvezno zavarovanje ali da bi oseba morala biti zavarovana po drugačnem statusu kot je prijavljena obvezno v zavarovanje, zavod izda odločbo in po njeni dokončnosti po uradni dolžnosti prijavi osebo za obvezno zavarovanje oziroma uskladi njen status z zakonom in pravili, če tega ne stori oseba sama.

(1) Zavezanci iz 11. in 15. člena pravil prijavljajo in odjavljajo osebe za obvezno zavarovanje ter sporočajo spremembe podatkov med obveznim zavarovanjem na predpisanih obrazcih, lahko pa se vlagajo tudi v elektronski obliki. Način in pogoje za vlaganje prijav, odjav in sprememb v elektronski obliki določi zavod. Pri tem so zavodu dolžni predložiti tudi druge listine, ki so pomembne za ugotavljanje pogojev za obvezno zavarovanje oziroma za določitev lastnosti zavarovane osebe. Zavod pridobiva podatke o dejstvih potrebnih za prijavljanje, odjavljanje in spremembe med obveznim zdravstvenim zavarovanjem iz uradnih evidenc, ki jih vodijo državni organi, uprave lokalnih skupnosti in drugi nosilci javnih pooblastil. Te podatke pa zavarovana oseba lahko predloži tudi sama.
(2) Zavezanci vlagajo prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zdravstvenim zavarovanjem pri območni enoti oziroma izpostavi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije zavoda.

(1) Zavarovane osebe se pri uveljavljanju pravic do zdravstvenih storitev izkazujejo s kartico zdravstvenega zavarovanja, ki jo izstavi zavod. Kartica zdravstvenega zavarovanja je javna listina in identifikacijski dokument zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Zavarovane osebe so dolžne same potrjevati veljavnost kartice, hkrati pa so dolžne sporočati vse spremembe, nastale med obveznim zavarovanjem. Zavarovane osebe so jo pri uveljavljanju zdravstvenih storitev dolžne pokazati izvajalcem, dobaviteljem ter delavcem zavoda pri preverjanju lastnosti zavarovane osebe in utemeljenosti zahtev do pravic iz obveznega zavarovanja.
(2) Izvajalci, dobavitelji in delavci zavoda lahko zaradi preverjanja podatkov zahtevajo od zavarovane osebe tudi osebno izkaznico ali drug osebni dokument.

(1) Zavarovane osebe uveljavljajo pravice iz 22. člena pravil iz obveznega zavarovanja v njihovi celotni vrednosti ali v odstotnem deležu teh vrednosti oziroma v višini, kot to določa zakon oziroma za posamezna obdobja opredeli zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije.
(2) Razliko do polne vrednosti storitev v primerih, ko te niso v celoti zajete v obvezno zavarovanje, plača zavarovana oseba sama ali pravna oseba, pri kateri je prostovoljno zavarovana.

Pravice iz 22. člena pravil so predmet obveznega zavarovanja, če osebni ali drugi zdravnik ugotovi, da so utemeljene in opravljene v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih in drugih splošnih aktih zavoda.
(1) Pravice so predmet obveznega zavarovanja, če pooblaščeni zdravnik oziroma zavod ugotovi, da so utemeljene v skladu z zakonom, drugimi predpisi in s splošnimi akti zavoda.
(2) Zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve pri izvajalcih in dobaviteljih, če ni za posamezno zdravstveno storitev določeno drugače z zakonom ali s splošnim aktom zavoda.
(3) Zavarovana oseba uveljavlja pri izvajalcu in dobavitelju zdravstvene storitve, ki so po vrsti in obsegu predmet pogodbe med zavodom in izvajalcem oziroma med zavodom in dobaviteljem.

Med pravice iz obveznega zavarovanja ne sodijo:
1. storitve estetskih operacij, razen če so potrebne zaradi posledic poškodb, okvar ali bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti;
2. storitve, ki so povezane z iztreznitvijo ob akutnem alkoholnem opoju;
3. storitve neobveznega cepljenja;
4. storitve ugotavljanja zdravstvenega stanja, ki jih zavarovana oseba uveljavlja zaradi zahtev ali predpisov na drugih področjih ali pri drugih organih (pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu itd.);
5. storitve, potrebne za uveljavljanje pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki presegajo obseg storitev, opredeljenih v seznamu obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti in preostale delovne zmožnosti in storitve na zahtevo invalidske komisije;
6. storitve alternativne diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije, za katere ni dal soglasja minister, ki je pristojen za zdravje;
7. storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju osebnega ali napotnega pooblaščenega zdravnika, glede na njeno zdravstveno stanje, niso potrebne;
8. storitve, ki so potrebne za odpravo škode, ki si jo je zavarovana oseba povzročila sama;
9. stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino.
IV/1. Pravica do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti

Pravice zavarovanih oseb do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti obsegajo:
1. zdravniške kurativne preglede in preiskave ter zdravstveno nego, z namenom, da bi odkrili, preprečili ali zdravili bolezni ter poškodbe in medicinsko rehabilitacijo zbolelih, poškodovanih in oseb z motnjami v razvoju. V odkrivanje bolezni štejejo kurativni pregledi, storitve diagnostike, ki jih določi zdravnik, presejalni testi in programirana zdravstvena vzgoja;
2. zdravljenje na domu zbolelih in poškodovanih ter oseb z motnjami v razvoju;
3. zdravstveno nego na njihovem domu, v domovih za starejše, v posebnih socialno-varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje;
4. sistematične in preventivne preglede, laboratorijske storitve, rentgenska slikanja in ultrazvočne preiskave, ki so v skladu s programom;
5. ugotavljanje začasne zadržanosti od dela;
6. patronažna zdravstvena nega;
7. hišne obiske splošnih osebnih zdravnikov in osebnih otroških zdravnikov in članov tima razvojne medicine, kadar zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja ali drugih okoliščin ne more priti k zdravniku v ambulanto ali razvojno ambulanto;
8. zagotavljanje storitev nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči;
9. prevoze z reševalnimi vozili;
10. storitve osnovne funkcionalne in korektivne fizioterapije. Zavarovane osebe s kroničnimi bolečinami v hrbtenici, z degenerativnimi revmatskimi spremembami velikih sklepov spodnjih udov, z osteoporozo oziroma pri katerih je pričakovati nastanek in slabšanje osteoporoze ter z vnetnimi revmatičnimi boleznimi, ki so bile vključene v ustrezni edukacijski program, so po presoji osebnega zdravnika v koledarskem letu upravičene do največ 10 dni fizioterapevtske obravnave;
11. individualna svetovanja in pomoč pri spreminjanju nezdravega življenjskega sloga ob drugih preventivnih, sistematičnih in kurativnih pregledih ter svetovanja, izobraževanje, usposabljanje in pomoč v skupinah, ki jih vodijo in organizirajo zdravstveni zavodi in izvajalci na primarni ravni zdravstvene dejavnosti skladno s programom in pogodbo z zavodom.

Zavarovane osebe so upravičene do naslednjih zobnoprotetičnih storitev oziroma nadomestkov:
1. prevlek, kron, nazidkov ter vlitih zalivk v primerih, ko:
– okvarjene zobne krone ni mogoče zadovoljivo obnoviti s plombiranjem;
– je to potrebno zaradi dviga ugriza;
– biomehanski vidiki narekujejo izdelavo takšnega nadomestka na podpornih, retencijskih zobeh za delne snemne proteze ali parodontološko podprte proteze ali za teleskopsko prevleko, ki je potrebna za izdelavo mostička oziroma proteze, ki je pravica po pravilih;
2. mostička, če manjkajo zavarovani osebi:
– v vidnem sektorju do štirje zobje;
– v eni vrzeli zapored najmanj trije zobje, ki niso na koncu zobne vrste;
– pet zob v dveh ali več vrzelih v istem ali obeh kvadrantih iste čeljusti, če so vrzeli prekinjene s po enim prisotnim zobom;
4. totalne proteze, če manjkajo zavarovani osebi vsi zobje v eni čeljusti;
5. zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetičnih nadomestkov na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja, če se ob tem zagotovi celovita rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru pravic iz tega člena.
5. zobno-protetičnih nadomestkov, če se ob tem zagotovi celovita rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru pravic iz tega člena.

(1) Črtan
(2) Zavarovani osebi so zagotovljene glede na zdravstveno stanje in potrebe tudi pravice do obturatorjev ter opornic pri parodontopatijah. Slednje so lahko kombinirane tudi z zobnoprotetičnimi nadomestki, ki so pravica po pravilih.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje tudi izdelavo ustreznega ortodontskega aparata, če je po doktrinarnih opredelitvah ortodontske stroke pri osebi prisotna srednja, težja ali zelo težka oblika nepravilnosti zob in čeljusti. Pravico do takšnega zdravljenja imajo zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba po zdravljenju ugotovljena vsaj 2 leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do zdravljenja iz prvega odstavka tega člena prejšnjega odstavka praviloma s snemnim aparatom oziroma z nesnemnim aparatom, le če gre za stanje, ko s snemim aparatom ni mogoče doseči ustrezne korekture nepravilnosti zob in čeljusti. Če nesnemni aparat zahteva zavarovana oseba sama ali njeni starši, pa do njega ni upravičena, ker bi bilo možno nepravilnost zdraviti tudi s snemnim aparatom, ji krije Zavod obvezno zavarovanje le stroške za izdelavo in zdravljenje s snemnim aparatom.
(3) Stroške ortodontskega zdravljenja zavarovane osebe, ki je dopolnila 15 let in je zavarovana po eni od točk prvega odstavka 15. člena Zakona zakona, krije obvezno zdravstveno zavarovanje v višini, ki je določeno za zobnoprotetično zdravljenje.

(1) Ortodont je dolžan zavarovani osebi pred začetkom zdravljenja pisno pojasniti vse možnosti ortodontskega zdravljenja, njegovo trajanje, nujnost sodelovanja zavarovane osebe glede vzdrževanja ustne higiene, nošenja aparata in prihajanja na kontrolne obiske in zdravstvene ter finančne posledice v primeru, da ne bi spoštovala njegova navodila. Zdravljenje lahko začne, če zavarovana oseba ali njeni straši s temi navodili oziroma zahtevami soglašajo in to potrdijo tudi s svojim podpisom v medicinski zdravstveni dokumentaciji.Če pozneje med zdravljenjem zavarovana oseba ne ravna po navodilih ortodonta iz prvega odstavka tega člena, lahko ortodont prekine z zdravljenjem na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja. Če zavarovana oseba med zdravljenjem ne ravna po navodilih ortodonta iz prejšnjega odstavka, lahko ortodont prekine z zdravljenjem. V vsakem primeru pa je dolžan to storiti, če zavarovana oseba:
– več kot 6 mesecev brez upravičenega razloga ne pride na kontrolni pregled, na katerega je bila naročena,
– kljub večkratnim opozorilom osebe ali njenih staršev, ki so tudi evidentirana v dokumentaciji, ne nosi aparata po ortodontovih navodilih;
– ne vzdržuje ustrezne ustne higiene in s tem ogroža lastno oralno zdravje.
(3) O prekinitvi zdravljenja obvesti ortodont osebnega zobozdravnika zavarovane osebe, ki ji na račun Zavoda ne sme izdati nove napotnice za zdravljenje pri drugem ortodontu.

(1) Zavarovani osebi so zagotovljene pravice do:
1. zdravljenja in zdravstvene nege v primeru kronične bolezni ter pri premestitvi iz bolnišnice v skladu z merili, ki jih določijo Ministrstvo za zdravstvo ministrstvo, pristojno za zdravje, zavod in skupnost socialnih zavodov;
2. fizioterapije in storitev z drugih področij, ki jih, glede na zdravstveno stanje varovancev, določa pogodba med zavodom in izvajalcem v domu za starejše, posebnem socialno-varstvenem zavodu oziroma zavodu za usposabljanje.
(2) Med pravice iz prejšnjega odstavka so vključena tudi zdravila, obvezilni material in medicinski pripomočki in pripomočki v skladu s pravili in pogodbo z zavodom.

(1) Zavarovane osebe imajo pravico do bolnišničnega zdravljenja, ki obsega:
1. strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve diagnostike in zdravljenja ter medicinske rehabilitacije, ki jih ni mogoče opraviti v osnovni ali specialistično-ambulantni dejavnosti oziroma v zdraviliščih;
2. zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem;
3. nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici;
4. nastanitev in prehrano v bolnišnici samo podnevi (dnevna bolnišnica);
5. zagotavljanje zdravil in obvezilnega materiala;6. pripomočke, ki so potrebni za opravljanje storitev, zaradi katerih je bila zavarovana oseba sprejeta na zdravljenje;5. zdravila, ki so potrebna v času zdravljenja;6. pripomočke, ki so potrebni v času zdravljenja.
(2) Med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom.

(1) Bolnišnično zdravljenje je omejeno na najkrajši možni čas, ki je potreben za izvršitev posegov oziroma storitev.
(2) Pravica do bolnišničnega zdravljenja preneha, ko je možno diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve zavarovani osebi zagotoviti v osnovni, specialistično-ambulantni ali zdraviliški dejavnosti oziroma z zdravljenjem na domu.
(3) Oskrbni dnevi, ko niso bile opravljene nobene zdravstvene storitve ali so bile opravljene storitve, ki bi jih bilo mogoče opraviti v specialistično-ambulantni ali osnovni dejavnosti, ne štejejo med pravice iz obveznega zavarovanja.

(1) Zavarovani osebi so zagotovljene storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih.
(2) Zdraviliško zdravljenje je:
1. nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu. Šteje se, da gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču, če se to nadaljuje neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici ali najpozneje pet dni po odpustu. Izjemoma je ta doba lahko daljša, ko iz medicinskih razlogov ni možno prej pričeti z rehabilitacijo v zdravilišču, ker bi to škodilo zavarovani osebi. V teh primerih se mora rehabilitacija začeti z datumom prenehanja kontraindikacij za zdraviliško zdravljenje;
2. zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na:
– stacionarni način, ko mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču;
– ambulantni način, ko zavarovana oseba glede na svoje zdravstveno stanje in druge pogoje dnevno prihaja v zdravilišče.
(3) Zdravljenje v zdravilišču brez souporabe naravnega zdravilnega sredstva ne šteje za zdraviliško zdravljenje.
(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih.
(2) Zdraviliško zdravljenje se izvaja na enega od naslednjih načinov:
– na stacionarni način, če mora zavarovana oseba glede na zdravstveno stanje bivati v zdravilišču;
– na ambulantni način, če lahko zavarovana oseba glede na zdravstveno stanje dnevno prihaja v zdravilišče.
(3) Zdraviliško zdravljenje je glede na vrsto:
1. zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni način, če se začne neposredno po končanem bolnišničnem zdravljenju ali najpozneje pet dni od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja;
2. zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni ali ambulantni način in se začne po roku iz prejšnje točke.
(4) V primeru zdravstvenih stanj iz prve in tretje alineje 4. točke prvega odstavka 45. člena pravil se zdraviliško zdravljenje lahko izvede le kot zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija zavoda odločita, da je le-to utemeljeno.
(2) Pravica iz prejšnjega odstavka je zagotovljena pri bolezenskih stanjih, ki so določena s pravili, če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od naslednjih pogojev:
1. bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas;
2. povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti;
3. preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas;
4. zmanjšanje pogostnosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.
Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

(1) Zavarovana oseba je ob upoštevanju pogojev iz prejšnjega člena upravičena do zdraviliškega zdravljenja pri naslednjih bolezenskih stanjih:
1. Bolezni gibalnega sistema:
– stanja po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami, in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije;
– težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah ter operativnih posegih na hrbtenici;
– vnetne revmatične bolezni, kot so: juvenilni kronični artritis, revmatoidni artritis, serološko negativni spondilartritis (ankilozirajoči spondilitis, psoriatični artritis ali spondilartritis, Reiterjeva bolezen, enteropatski spondilartritis), stanja po operacijah na sklepih zaradi revmatizma (sinovektomija, artroplastika, druge korektivne operacije na sklepih in hrbtenici), po izotopski sinovektomiji velikih sklepov (praviloma 7 dni po aplikaciji izotopa);
– degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo;
– zunajsklepni revmatizem, ko je prizadeta funkcija ramena, kolka ali kolena;
– sistemske vezivnotkivne bolezni (sistemska skleroza s hitrim slabšanjem kožne simptomatike ter nastajanjem kontraktur sklepov).
2. Bolezni živčnega sistema:
– organske pareze in paralize s hujšo motnjo funkcije pri dnevnih aktivnostih praviloma neposredno po bolnišničnem zdravljenju;
– stanja po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in pri popravljivih funkcionalnih motnjah.
3. Bolezni prebavnega sistema:
– bolezni požiralnika, in sicer hiatalna kila s težjo obliko vnetja požiralnika, če še ni predviden operativni poseg, ter stanja po operativnih posegih na požiralniku;
– bolezni želodca in dvanajstnika: kronična razjeda želodca ali dvanajstnika s pogostimi recidivi, hujšanjem in funkcionalnimi motnjami; težja erozivna gastroduodenopatija in stanja po operativnih posegih na želodcu ali dvanajstniku s posledičnimi funkcionalnimi motnjami, pri stomalni razjedi, anastomozitisu ter erozivnem hemoragičnem gastritisu krna želodca in različnih postresekcijskih sindromih;
– bolezni ozkega in širokega črevesa, kot so maldigestija in malabsorbcija z znatno izgubo telesne teže, po odstranitvi vzroka, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis s težkimi funkcionalnimi motnjami, divertikuloza črevesja s težkimi funkcionalnimi motnjami in stanja po resekcijah ozkega in širokega črevesa oziroma anorektuma.
4. Bolezni jeter, žolčnika in pankreasa:
– stanja po toksičnih ali medikamentnih okvarah jeter, pri kroničnem aktivnem ali persistentnem hepatitisu, primarni biliarni jetrni cirozi, stanjih po operativnem posegu na žolčniku, žolčnih izvodilih in jetrih, ki so jim sledile komplikacije; stanja po jetrnih transplantacijah;
– stanja po akutnem pankreatitisu po odstranitvi vzroka oziroma pri kroničnem pankreatitisu z izrazito maldigestijo, stanja po operaciji na trebušni slinavki, stanja pri osebah, zdravljenih s kemoterapijo.
5. Endokrinološke bolezni in bolezni presnove:
– sladkorna bolezen s težjimi komplikacijami;
– akutna hepatična porfirija;
– rehabilitacija po operacijah obsežnih tumorjev v hipofizno – hipotalamičnem območju.
6. Bolezni srca in ožilja:
– stanja po akutnem srčnem infarktu po končanem bolnišničnem zdravljenju v drugi fazi rehabilitacije, če ni izvedljiva ambulantna rehabilitacija zaradi oddaljenosti zavoda, ki jo izvaja;
– stanja po operaciji na srcu in ožilju neposredno po bolnišničnem zdravljenju.
7. Kronična obstruktivna pljučna bolezen in astma s pogostimi napadi:
– stanja z močno zmanjšano pljučno funkcijo;
– juvenilna astma s pogostimi napadi.
8. Ginekološke bolezni:
– stanja po radikalnih operacijah na rodilih zaradi malignomov;
– stanja po operacijah malignomov na rodilih in postoperativni radioterapiji ali obsevalni terapiji;
– stanja po popolni odstranitvi maternice, jajcevodov in jajčnikov s komplikacijami;
– stanja po operativnem zdravljenju malignoma dojk;
– endokrinološke motnje, pri katerih je zdraviliško zdravljenje uspešnejše od drugih metod zdravljenja (hipergonadotropna ovarioplegična ali Netterjeva amenoreja).
9. Kožne bolezni:
– generalizirana oblika psoriaze in nevrodermitisa.
10. Rakaste bolezni:
– stanja po radikalnih operacijah malignomov po operaciji ali obsevalni terapiji oziroma kemoterapiji, če je pričakovati odpravo funkcijskih motenj.
(2) Pri otrocih so razlog za zdraviliško zdravljenje tudi:
1. kronične bolezni dihal;
2. težke oblike anemij;
3. rekonvalescenca po težkih operativnih posegih;
4. hujše dermatoze (epidermolysis bullosa, sclerodermia);
5. ichthyosis vulgaris;
6. rekonvalescenca po tuberkulozi in hujših boleznih dihal.
(1) Zdraviliško zdravljenje se lahko odobri pri naslednjih zdravstvenih stanjih:
1. Vnetne revmatične in sistemsko vezivno tkivne bolezni:
– revmatoidni artritis v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivostjo najmanj treh sklepov, in sicer enega velikega in vsaj treh malih, kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili;
– spondiloartritis z aksialno prizadetostjo;
– spondiloartritis s periferno prizadetostjo;
– psoriatični artritis v umirjeni fazi po evidentnem akutnem zagonu s prizadetostjo najmanj treh sklepov, in sicer najmanj enega velikega in vsaj treh malih, kadar funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili;
– sistemske vezivno tkivne bolezni, kot sistemska skleroza s hitrim slabšanjem kožne simptomatike in nastajanjem kontraktur sklepov;
– polimiozitis, dermatomiozitis z izrazitim slabšanjem mišične moči in atrofijo mišic udov.
2. Degenerativni revmatizem:
– generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran;
– težja funkcionalna prizadetost velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur sklepov.
3. Poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu:
– politravma s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike;
– opekline s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike;
– zlomi velikih kosti, hrbtenice po prvem kontrolnem pregledu; izjemoma brez operativnega posega le ob težji, a popravljivi funkcionalni prizadetosti;
– osteotomija velikih kosti zaradi korekcije položaja sklepov, s težjo funkcionalno prizadetostjo;
– endoproteza velikih sklepov, najmanj štiri tedne po posegu, a le ob težji in še popravljivi funkcionalni prizadetosti;
– totalna sinovektomija velikih sklepov ob težji funkcionalni prizadetosti;
– rekonstrukcija križnih vezi kolena, operativna stabilizacija pogačice;
– stabilizacijske operacije rame, šivanje rotatorne manšete;
– operativni poseg na hrbtenici, s težjo funkcionalno prizadetostjo.
V primeru zdravstvenih stanj iz te točke mora zavarovana oseba začeti zdraviliško zdravljenje v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju.
4. Nevrološke in živčno-mišične bolezni:
– novo odkrite organske pareze in paralize s klinično jasnimi funkcionalnimi motnjami;
– okvare centralnega ali perifernega živčevja s popravljivo težjo funkcionalno prizadetostjo motorike, kadar kirurško zdravljenje ni možno;
– nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem živčevju s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike.
5. Bolezni srca in ožilja:
– akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti;
– operacije na srcu in ožilju z izvedeno torakotomijo, zajema tudi transplantacijo srca.
6. Ginekološke bolezni in bolezni sečil:
– radikalni kirurški posegi s pooperativno radioterapijo ali kemoterapijo;
– laparotomijski radikalni operativni posegi s težjimi zapleti;
– večji rekonstruktivni posegi istočasno na dveh od naslednjih organskih sistemov: sečila, rodila, prebavila, s težjimi zapleti;
– rak dojke po radikalnem kirurškem posegu ali po končani radioterapiji ali kemoterapiji.
7. Kožne bolezni:
– generalizirana oblika psoriaze, ki je ni mogoče obvladati z zdravili;
– sklerodermija s težjo funkcijsko prizadetostjo, po zaključenem bolnišničnem zdravljenju;
– obsežne resekcije kože in podkožja, zaradi operacije malignega melanoma ali drugih malignomov kože, z odstranitvijo regionalnih bezgavk.
8. Bolezni prebavil:
– obsežni torakotomijski ali laparatomijski posegi na prebavilih s težjo funkcionalno prizadetostjo;
– Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis zaradi težje epizode poslabšanja;
– akutni nekrozantni pankreatitis, ponavljajoči se pankreatitisi s težjimi zapleti ali podhranjenostjo;
– operativni posegi na jetrih, stanje po transplantaciji jeter.
9. Bolezni dihal:
– obsežni kirurški posegi na pljučih ali v mediastinumu, z izvedeno torakotomijo;
– cistična fibroza pljuč z zmanjšano pljučno funkcijo (FEV1 pod 70 %).
10. Onkološke bolezni:
– radikalne operacije malignomov po zaključeni radioterapiji ali kemoterapiji, če je pričakovati odpravo funkcionalnih motenj;
– obsežne odstranitve aksilarnih, retroperitonealnih ali ingvinalnih bezgavk.
(2) Zdraviliško zdravljenje zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti se lahko odobri tudi pri naslednjih zdravstvenih stanjih:
1. bronhopulmonalna displazija s klinično evidentnimi funkcionalnimi motnjami pod 70 % normalne vrednosti;
2. hujše dermatoze (ihtioza z več kot 30 % prizadete kože, epidermolysis bullosa, generalizirana oblika nevrodermitisa);
3. juvenilna bronhialna astma, ki je ni mogoče urediti z zdravili.

Šteje se, da zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno in zato ni pravica iz obveznega zavarovanja, kadar so v času predvidenega zdraviliškega zdravljenja pri zavarovani osebi prisotne:
1. hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katerih zavarovana oseba ni sposobna sodelovati v postopku zdraviliškega zdravljenja;
2. toksikomanije in kronični etilizem;
3. slabo urejena epilepsija;
4. nalezljive bolezni (akutne in kronične v kužnem stanju);
5. aktivne in evolutivne oblike pljučne in izvenpljučne tuberkuloze;
6. kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja, ki lahko povzroči dekompenzacijo vitalnih organov;
7. diabetična ketoacidoza in hiperozmolarni sindrom;
8. pogoste in močnejše krvavitve;
9. rakaste novotvorbe, ki niso bile operativno odstranjene ali zaustavljene v rasti z obsevanjem;
10. nosečnost;
11. senilni marazem in težje oblike generalizirane ateroskleroze.
Ne glede na 44. člen pravil, zavarovana oseba nima pravice do zdraviliškega zdravljenja v naslednjih primerih, ko zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno:
1. hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katere zavarovana oseba ni sposobna aktivno sodelovati v zdraviliškem zdravilišču;
2. toksikomanije ali kroničnega etilizma;
3. slabo urejene epilepsije;
4. nalezljive bolezni v kužnem stanju;
5. kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja;
6. pogoste in močnejše krvavitve;
7. rakaste novotvorbe, ki ni bila operativno odstranjena ali drugače zaustavljena v rasti;
8. nosečnosti;
9. težje oblike generalizirane ateroskleroze;
10. nezaceljene rane;
11. kajenja pri boleznih dihal.

(1) Zdraviliško zdravljenje vključuje storitve rehabilitacije ter pripomočke in zdravila za njeno izvajanje, v primeru stacionarne rehabilitacije pa tudi nastanitev in prehrano med bivanjem v zdravilišču. Med bivanjem v zdravilišču je zavarovani osebi zagotovljena tudi nujno zdravljenje in nujna medicinska pomoč.
(2) Zdravila na recept, ki jih je zavarovana oseba uporabljala že pred začetkom zdraviliškega zdravljenja, niso pravica iz zdraviliškega zdravljenja.
(3) Če oseba med bivanjem v zdravilišču zboli zaradi druge bolezni, kot je bil razlog za zdraviliško zdravljenje, in ni mogoče izvajati programa rehabilitacije, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v skladu s pravili.
(4) Če je kljub bolezni izvajanje rehabilitacije možno, zagotavlja neodložljive zdravstvene storitve območni izvajalec s področja osnovne zdravstvene dejavnosti.
(1) Tip standarda zdraviliškega zdravljenja je opredeljen z vrsto in obsegom zdravstvenih storitev, ki se opravijo v okviru zdraviliškega zdravljenja.
(2) V primeru zdravstvenih stanj iz 10. točke prvega odstavka 45. člena pravil se tip standarda zdraviliškega zdravljenja določi glede na lokalizacijo bolezni.
(3) Med zdraviliškim zdravljenjem je zavarovani osebi zagotovljena nujna medicinska pomoč in nujno zdravljenje.
(4) Zdraviliško zdravljenje vključuje zdravila in pripomočke, potrebne za izvajanje zdraviliškega zdravljenja.
(5) Zdraviliško zdravljenje, ki se izvaja na stacionarni način, vključuje nastanitev in prehrano med bivanjem v zdravilišču. Standard nastanitve in prehrane pri zdraviliškem zdravljenju je nastanitev v dvoposteljni ali večposteljni sobi s prehrano, v višini cene za nemedicinski del oskrbnega dne.

(1) Zdraviliško zdravljenje traja praviloma 14 dni. Izjemoma sme imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija predlagati daljše zdravljenje ali ga na predlog zdravilišča podaljšati do 28 dni, če je s tem pričakovati občutno boljši uspeh rehabilitacije. Zdraviliško zdravljenje se izvaja v določenem trajanju brez prekinitev. Če prekinitev zahteva zavarovana oseba, izgubi pravico do nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja.
(2) Zdraviliško zdravljenje otrok traja praviloma 21 dni.
(3) Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja največ enkrat na dve leti, otroci pa največ enkrat letno.
(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki se izvaja:
– na stacionarni način – v trajanju do 14 dni;
– na ambulantni način – v trajanju do deset dni.
(2) V primerih zdravstvenih stanj iz prve alinee 3. točke ter prve in tretje alinee 4. točke prvega odstavka 45. člena pravil se lahko zdraviliško zdravljenje podaljša na skupno največ 21 dni, če je s tem pričakovati dodatno izboljšanje funkcionalne sposobnosti.
(3) Zdraviliško zdravljenje se izvede v odobrenem trajanju brez prekinitev.
(4) Če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja ali razlogov na strani izvajalca oziroma zavoda ne more začeti zdraviliškega zdravljenja v roku, ki je določen z odločbo o odobritvi zdraviliškega zdravljenja, se začetek zdraviliškega zdravljenja lahko odloži na obdobje, ko prenehajo razlogi za odlog.
(5) Če zavarovana oseba med zdraviliškim zdravljenjem zboli ali se poškoduje in ga zato ni mogoče dokončati, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v poznejšem roku.
(6) V primeru iz četrtega in petega odstavka tega člena obdobje odloga začetka zdraviliškega zdravljenja oziroma nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja ne sme biti daljše od treh mesecev od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja.

(1) Zavarovana oseba ima v okviru zdraviliškega zdravljenja pravico do vrste in obsega storitev, ki jih določi imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija v skladu s standardi. Standarde storitev po posameznih bolezenskih stanjih določita zavod in Ministrstvo za zdravje v sodelovanju s skupnostjo slovenskih naravnih zdravilišč.
(2) Obseg storitev iz prejšnjega odstavka se lahko spremeni na predlog zdraviliškega zdravnika in s soglasjem imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije, ki je zavarovano osebo napotila na zdraviliško zdravljenje.
(1) Zavarovana oseba, ki ji je bilo predhodno odobreno zdraviliško zdravljenje ali je predhodno opravila celostno medicinsko rehabilitacijo pri izvajalcu na terciarni ravni, lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe ob njenem klinično pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju:
– po preteku enega leta od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni – če gre za zavarovano osebo do dopolnjenega 18. leta starosti;
– po preteku dveh let od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni – če gre za zavarovano osebo od dopolnjenega 18. leta starosti.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek lahko zavarovana oseba zaradi iste bolezni ali poškodbe uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, če v skladu s predhodno izdano odločbo zavoda ni začela zdraviliškega zdravljenja zaradi razloga iz četrtega odstavka prejšnjega člena.

(1) Otroku, ki je bil večkrat hospitaliziran ali je pogosteje bolan, zavod sofinacira letovanje v organizirani in strokovno vodeni zdravstveni koloniji.
(2) Zavod določi letni program za letovanje iz prejšnjega odstavka, v katerem opredeli število udeležencev in višino sredstev, ki jih nameni za sofinanciranje dela stroškov letovanja. Zavod sklene pogodbe o sofinanciranju z organizatorji zdravstvenih letovanj, ki izberejo udeležence na podlagi predlogov osebnih zdravnikov otrok osebnih otroških zdravnikov.

Zavarovana oseba ima pravico do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, kadar iz zdravstvenih ali drugih razlogov ni mogoče opraviti prevoza z javnim prevoznim sredstvom. Ti prevozi so:
1. nujni prevozi, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali zdravje zavarovane osebe, za zdravje drugih in v vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč;
2. prevozi, ki niso nujni, ker ne gre za reševanje življenja ali prevoz zaradi nujnega medicinskega posega, ampak za prevoz nepokretne zavarovane osebe do zdravstvenega zavoda ali zdravnika in nazaj ali prevoz osebe na in z dialize;
3. v primeru, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom ali osebnim avtomobilom lahko škodljiv;
4. prevozi zavarovane osebe s spremstvom zdravstvenega delavca.

(1) Zavarovani osebi so zagotovljena zdravila, ki jih zavod razvrsti na liste, in ji jih osebni ali napotni zdravnik predpiše na recept.
(2) Zavod določi najvišjo priznano vrednost za skupine medsebojno zamenljivih zdravil. Ta najvišja priznana vrednost je podlaga za določanje plačila iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pri čemer obvezno zdravstveno zavarovanje krije odstotni delež najvišje priznane vrednosti zdravila glede na odstotne deleže, opredeljene v zakonu in glede na razvrstitev, vendar največ do višine veljavne cene.
(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdravil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda in ji jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik.
(2) Zavarovana oseba ima pod pogoji iz prejšnjega odstavka pravico do magistralnih zdravil na recept, ki so navedena v Seznamu magistralnih zdravil na recept, ki je Priloga pravil (v nadaljnjem besedilu: Seznam magistralnih zdravil), če na trgu ni industrijsko proizvedenega ali galensko izdelanega zdravila z isto sestavo, razen če ni v Seznamu magistralnih zdravil za posamezno magistralno zdravilo oziroma njegovo farmacevtsko obliko določeno drugače. Magistralno zdravilo se ne sme predpisati in izdati na recept, če je na trgu galensko zdravilo v podobni količini ali jakosti, ki je razvrščeno na pozitivno ali vmesno listo zdravil; v tem primeru se izda galensko zdravilo v najboljšem približku količine ali jakosti.

(1) Zavarovani osebi so zagotovljena živila za posebne zdravstvene namene, ki jih zavod razvrsti na liste, in ji jih pooblaščeni zdravnik predpiše na recept.
(2) Zavod določi najvišjo priznano vrednost za živila iz prve alinee 6. točke prvega odstavka 23. člena zakona.
(3) Živila za posebne zdravstvene namene s prilagojeno sestavo hranil so namenjena za trajno zdravljenje zavarovanih oseb z vrojenimi motnjami presnove. Po postavitvi indikacije na pediatrični kliniki jih lahko predpisujejo osebni zdravniki.
(4) Druga živila za posebne zdravstvene namene so:
1. živila za prehransko podporo bolnikov z akutnim poslabšanjem hude kronične bolezni s hudim telesnim izčrpanjem in za prehransko podporo bolnikov, pri katerih je do takšnega stanja prišlo zaradi stranskih učinkov terapevtskih postopkov, za katere je takšna dopolnilna prehrana neobhodna za bistveno izboljšanje kakovosti življenja ali uspeh zdravljenja. Predpisujejo jih lahko le od zavoda pooblaščeni napotni specialisti;
2. živila za otroke s hudimi alergijami in drugimi težkimi oblikami intolerance na hrano. Predpisujejo jih lahko izbrani osebni zdravniki na podlagi mnenja pediatrične klinike.
Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih vrst živil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda in ji jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik:
1. živila s prilagojeno sestavo hranil, ki so namenjena za trajno zdravljenje zavarovanih oseb z vrojenimi motnjami presnove;
2. živila za prehransko podporo, ki so namenjena bolnikom z akutnim poslabšanjem hude kronične bolezni s hudim telesnim izčrpanjem in bolnikom, pri katerih je do takšnega stanja prišlo zaradi neželenih učinkov terapevtskih postopkov, za katere je takšna dopolnilna prehrana potrebna za bistveno izboljšanje kakovosti življenja ali uspeh zdravljenja;
3. živila za otroke z alergijami, ki so namenjena otrokom s hudimi alergijami in drugimi težkimi oblikami intolerance na hrano.

(1) Na recept je v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja mogoče predpisati, v lekarni pa izdati le naslednja zdravila:
– lastniška, na listo zdravil razvrščena zdravila;
– magistralno pripravljena zdravila, ki se izdelajo v lekarni po predpisu zdravnika v skladu z navodilom zavoda;
Na recept se lahko predpišejo tudi zdravila z nelastniškimi imeni.
Na recept se lahko predpisujejo tudi živila za posebne zdravstvene namene, ki so razvrščena na listo zdravil.
(2) Na recept je mogoče predpisati naslednje količine zdravila:
1. pri akutnih stanjih za največ 10 dni;
2. ob uvedbi novega zdravila v primeru dolgotrajnega zdravljenja iste osebe, je možno zavarovani osebi praviloma predpisati le eno, najmanjše pakiranje zdravila. Izjemoma je mogoče predpisati zdravilo v količini, ki zadostuje za enomesečno zdravljenje;
3. pri kroničnih boleznih oziroma stanjih, pri katerih je potrebna dolgotrajna uporaba zdravil, najmanjšo potrebno količino, vendar največ za obdobje do 3 mesecev oziroma do enega leta na obnovljiv recept ;
4. magistralnega zdravila v količini, ki zadostuje največ za 1-mesečno zdravljenje.
(3) Na recept je mogoče predpisati živila za posebne zdravstvene namene s prilagojeno sestavo hranil in živila za posebne zdravstvene namene za otroke s hudimi alergijami v količini za največ tri mesece, živila za posebne zdravstvene namene za prehransko podporo pa v količini največ za obdobje enega meseca.
(1) Industrijsko proizvedeno ali galensko izdelano zdravilo se predpiše na recept z njegovim splošnim ali z lastniškim imenom, razen v primeru iz drugega odstavka 206. člena pravil.
(2) Imena sestavin magistralnega zdravila se pišejo v skladu s predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini, in Seznamom magistralnih zdravil.
(3) Živilo se predpiše na recept z lastniškim imenom.
(4) Na recept se lahko predpišejo naslednje količine zdravila:
1. zdravilo, predpisano pri akutnih stanjih – za največ deset dni;
2. zdravilo, predpisano ob uvedbi novega zdravila – eno, najmanjše pakiranje zdravila, izjemoma v količini, ki zadostuje za enomesečno zdravljenje;
3. zdravilo, predpisano v primeru iz tretje alinee prvega odstavka 202. člena pravil – eno, najmanjše pakiranje zdravila;
4. industrijsko proizvedeno in galensko izdelano zdravilo za dolgotrajno zdravljenje – najmanjšo potrebno količino, vendar največ za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept; če je predpisano več zdravil za dolgotrajno zdravljenje, se lahko obdobno na en recept predpiše dodatna količina posameznega zdravila, tako da se količina vseh predpisanih zdravil za dolgotrajno zdravljenje na letni ravni izravna;
5. magistralno zdravilo – največ za enomesečno zdravljenje, razen, ko rok njegove uporabnosti omogoča predpis za daljše obdobje, vendar ne več kot za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept.
(5) Na recept se lahko predpišejo naslednje količine živila:
1. živila s prilagojeno sestavo hranil – največ za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept;
2. živila za prehransko podporo – največ za enomesečno zdravljenje oziroma do treh mesecev na obnovljivi recept;
3. živila za otroke z alergijami – največ za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept.

(1) Zavarovani osebi ni mogoče predpisati na recept v breme zavoda:
1. zdravil, ki nimajo dovoljenja za promet v Republiki Sloveniji ali niso na seznamu nujnih zdravil, ki nimajo dovoljenja za promet, imajo pa posebno dovoljenje za uvoz. Ta zdravila zagotovi zavarovani osebi v nujnih primerih ustrezna klinika ali inštitut, če odloči, da jih ni mogoče nadomestiti z ustreznim razvrščenim zdravilom;
1.a nerazvrščenih ampuliranih zdravil, ki jih smejo dajati zavarovani osebi le zdravniki oziroma zdravstveni delavci v javnih zdravstvenih zavodih ter pri pravnih in fizičnih osebah, ki opravljajo zdravstveno dejavnost;
2. črtano
3. zdravil, ki se uporabljajo pri nujnem zdravljenju in nujni medicinski pomoči;
4. zdravil, ki se uporabljajo med stacionarnim zdravljenjem v bolnišnicah, klinikah in inštitutih;
5. materialov, ki se uporabljajo za obvezovanje ran ali za trdno obvezo;
6. kontrastnih ali drugih diagnostičnih kemičnih sredstev;
7. cepiv, serumov in infuzijskih raztopin;
8. intrauterinih in mehanskih kontracepcijskih sredstev, razen tistih, ki sodijo med zdravila;
9. homeopatskih pripravkov;
10. nadomestnih zdravil v primeru izgube zdravil, doma oziroma drugje pozabljenih zdravil ali razbitja embalaže;
11. zdravil za potovanje, ki niso del rednega zdravljenja.
(2) Zdravila, obvezilni material in pripomočke, navedene v prejšnjem odstavku, razen v 10. in 11. točki, razen v 10. in 11. točki, mora zagotoviti izvajalec.
(3) V breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ni mogoče predpisovati in izdajati naslednjih magistralno pripravljenih zdravil:
1. magistralnih pripravkov, ki niso posebej navedeni v navodilu;
2. črtano
3. farmacevtskih oblik za oralno, dermalno in vaginalno uporabo, ki v svoji sestavi vsebujejo borovo kislino in derivate;
4. mazil, raztopin in emulzij s protimikrobnimi zdravili za lokalno uporabo razen izjem, določenih v navodilu;
5. razredčenih lastniških protimikrobnih mazil vključno z antimikotičnimi mazili;
6. razredčenih lastniških glukokortikoidnih mazil v kombinaciji z eno ali več zdravilnimi učinkovinami;
7. razredčenih lastniških glukokortikoidnih mazil z mazilno podlago, ki ima različen emulzijski sistem kot gotovo mazilo;
8. kombinacij lastniških glukokortikoidnih mazil z gotovimi protimikrobnimi mazili vključno z antimikotičnimi;
9. tonikov in roboransov;
10. farmacevtskih oblik za dermalno uporabo, namenjenih negi.
(1) Na recept ni dovoljeno predpisati naslednjih zdravil:
1. zdravil, ki se uporabljajo med zdravljenjem v bolnišnicah, klinikah in inštitutih;
2. nadomestnih zdravil v primeru izgubljenih ali pozabljenih zdravil ali uničenja stične ali zunanje ovojnine;
3. zdravil za potovanje, ki niso del zdravljenja.
(2) Zdravila iz 1. točke prejšnjega odstavka so vključena v standard zdravstvene storitve, ki ga zagotoviti izvajalec.
(3) Na recept ni dovoljeno predpisati naslednjih magistralnih zdravil:
1. farmacevtskih oblik za peroralno, oralno, dermalno in vaginalno uporabo, ki v svoji sestavi vsebujejo borovo kislino in derivate;
2. mazil, raztopin in emulzij s protimikrobnimi zdravili za lokalno uporabo, če ni v Seznamu magistralnih zdravil določeno drugače;
3. razredčenih industrijsko proizvedenih protimikrobnih zdravil za lokalno uporabo;
4. razredčenih industrijsko proizvedenih zdravil za lokalno uporabo za zdravljenje aken;
5. razredčenih industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo v kombinaciji z eno ali več zdravilnimi učinkovinami;
6. razredčenih industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo z mazilno podlago, ki nima enakega emulzijskega sistema;
7. kombinacij industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo z industrijsko proizvedenimi mazili;
8. tonikov in roboransov;
9. farmacevtskih oblik za zdravljenje kože, če imajo vgrajeno eno ali več naslednjih učinkovin: urotropin, lokalni anestetik, več kot 10 % salicilna kislina, mentol;
10. farmacevtskih oblik, ki so namenjeni za nego kože.

(1) Zavod krije stroške za zdravila in živila za posebne zdravstvene namene, ki so predpisana na recept:
1. v njihovi celotni vrednosti, ko gre za:
– zdravila s pozitivne liste, ki so potrebna za zdravljenje zavarovanih oseb in stanj iz četrte do trinajste alinee 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona;
– zdravila s pozitivne liste za nujno zdravljenje zavarovanih oseb iz prvega odstavka 25. člena zakona;
– zdravila in živila za posebne zdravstvene namene s pozitivne in vmesne liste za zavarovane osebe iz petnajste alinee 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona;
– živila za posebne zdravstvene namene s prilagojeno sestavo hranil za zdravljenje zavarovanih oseb iz šestnajste alinee 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona;
2. za zdravila iz prejšnje točke tega odstavka, za katera je določena najvišja priznana vrednost, krije zavod najvišjo priznano vrednost, vendar največ do višine veljavne cene, če je ta nižja;
3. v odstotnem deležu zdravil s pozitivne in vmesne liste v vseh drugih primerih, oziroma v odstotnem deležu do najvišje priznane vrednosti, vendar največ do ustreznega deleža višine veljavne cene zdravil;
4. ne glede na določila 1., 2. in 3. točke tega odstavka, krije zavod stroške za zdravila v ustreznih odstotnih deležih s predpisi določene cene, kadar so le-ta predpisana in izdana v skladu z določili drugega odstavka 206. člena inprve točke prve alinee prvega odstavka ter drugega odstavka 207. člena teh pravil.
(2) Odstotne deleže vrednosti zdravil iz prejšnjega odstavka določi zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije.
(3) Kriterije za razvrščanje zdravil in živil za posebne zdravstvene namene na liste ter postopke razvrščanja in določanja najvišjih priznanih vrednosti določi zavod s svojimi akti, v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje.
(1) Vrednost zdravila, predpisanega na recept, se določi na podlagi:
1. veljavne cene zdravila, določene v skladu s predpisi, ki urejajo zdravila,
2. najvišje priznane vrednosti za zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil in posamezne terapevtske skupine zdravil, določene v skladu s splošnim aktom zavoda, ali
3. veljavne cene zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil ali posamezne terapevtske skupine zdravil, če je veljavna cena zdravila nižja od najvišje priznane vrednosti.
(2) Vrednost živila, predpisanega na recept, se določi na podlagi:
1. cene živila, ki jo dogovori zavod s ponudnikom živil, ali
2. najvišje priznane vrednosti, ki jo določi zavod za živila iz 2. in 3. točke 57.a člena pravil, ki se razvrščajo na vmesno listo.
(3) Najvišjo priznano vrednost iz prvega in drugega odstavka tega člena določi upravni odbor zavoda ali po njegovem pooblastilu generalni direktor zavoda na podlagi splošnega akta zavoda.
(4) Za zdravilo iz 2. točke prvega odstavka tega člena, predpisano na obnovljivi recept, in živilo iz 2. točke drugega odstavka tega člena, predpisano na obnovljivi recept, se upošteva najvišja priznana vrednost, veljavna ob vsaki izdaji zdravila oziroma živila.
(5) Ne glede na 2. točko prvega odstavka tega člena ima zavarovana oseba v primeru iz drugega in tretjega odstavka 207. člena pravil pravico do zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil oziroma posamezne terapevtske skupine zdravil v njegovi celotni vrednosti ali v določenem odstotku njegove vrednosti v skladu z razvrstitvijo zdravila na pozitivno ali vmesno listo.
(6) Če ne gre za primer iz prejšnjega odstavka, se doplača naslednja razlika vrednosti:
– za izdano zdravilo z določeno najvišjo priznano vrednostjo – razliko med ceno izdanega zdravila in najvišjo priznano vrednostjo;
– za izdano zdravilo, predpisano s splošnim imenom, ki nima določene najvišje priznane vrednosti – razliko med ceno izdanega in najcenejšega zdravila.

(1) Zavarovani osebi so zagotovljeni medicinski pripomočki, potrebni za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo. Zavod podrobneje opredeli bolezni in stanja zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinsko-tehnični pripomoček. Odločitve o tem sprejme upravni odbor zavoda.
(1) Zavarovana oseba ima pravico do medicinskih pripomočkov, potrebnih za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo. Medicinski pripomočki in natančnejša opredelitev zdravstvenih stanj, pri katerih ima zavarovana oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka, se določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje. Šifrant vrst medicinskih pripomočkov določi s splošnim aktom upravni odbor zavoda.
(2) Zavarovana oseba ima na podlagi naročilnice pravico do medicinskega pripomočka, ki je uvrščen na seznam medicinskih pripomočkov. Seznam medicinskih pripomočkov vsebuje podatke o vrstah medicinskih pripomočkov z zahtevami iz prve in druge alinee drugega odstavka 111. člena pravil ter podatke o pripomočkih (artiklih), ki izpolnjujejo te zahteve. Zavod seznam medicinskih pripomočkov objavi na svoji spletni strani.
(3) Podrobnejšo vsebino seznama medicinskih pripomočkov, postopek in podrobnejša merila za uvrščanje pripomočkov (artiklov) na ta seznam in njihovo izločitev s tega seznama ter postopek ugotavljanja izpolnjevanja zahtev iz prejšnjega odstavka pri posameznem pripomočku (artiklu) se določi s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.
(2) Med medicinske pripomočke ne štejejo pripomočki, ki se vgrajujejo v telo ali se uporabljajo v času zdravljenja v bolnišnici oziroma pri zdravstveni negi in usposabljanju v domovih za starejše, posebnih socialnovarstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje. Zavodi v teh primerih zagotavljajo pripomočke v okviru materialnih stroškov, razen medicinsko-tehničnih pripomočkov, ki morajo biti individualno prilagojeni.
(3) (4) Medicinski pripomočki so praviloma individualna pravica zavarovane osebe in postanejo njena last, razen v primerih iz 97. člena pravil in iz 94. člena pravil.

(1) V času zdravljenja v bolnišnici, kliniki, inštitutu ali v času zdraviliškega zdravljenja, zagotovi izvajalec zavarovani osebi:
1. standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka;
2. otroški tricikel;
3. sobno dvigalo;
4. trapez za obračanje;
5. negovalno posteljo, varovalno posteljno ograjo, posteljno mizico;
6. prenosni nastavljiv hrbtni naslon;
7. blazine za preprečevanje preležanin;
8. toaletni stol;
9. dvigalo za kopalnico;
10. nastavek za toaletno školjko;
11. sedež za kopalno kad;
12. raztopine in materiale iz sedmega, osmega in devetega odstavka 89. člena pravil;
13. predloge, hlačne predloge (plenice) za enkratno uporabo ali vpojne in nepropustne hlačke za večkratno uporabo pri bolezenski inkontinenci;
14. katetre iz prvega, četrtega in petega odstavka 89. člena pravil;
15. terapevtski valj, žogo, gibalno desko in blazine;
16. navadna stojka;
17. bergle;
18. hodulje.
(2) Izvajalec je dolžan zagotoviti zavarovani osebi pri nujnem zdravljenju in nujni medicinski pomoči poškodb tudi druge pripomočke, ki jih potrebuje v okviru nujnega ambulantnega zdravljenja.
(3) Domovi za starejše, drugi splošni in posebni socialni zavodi in zavodi za usposabljanje morajo zavarovani osebi zagotoviti pripomočke iz prvega odstavka iz svojih materialnih stroškov razen pripomočkov iz 13. točke, ki jih zagotavljajo domovi za starejše, drugi splošni in posebni socialni zavodi in zavodi za usposabljanje v skladu s Pravili.
(1) Izvajalec iz svojih materialnih stroškov zagotovi zavarovani osebi:
– pripomočke, ki jih potrebuje za opravljanje svoje zdravstvene dejavnosti,
– naslednje medicinske pripomočke, ki se v tem primeru ne predpisujejo na naročilnico:
1. standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka;
2. otroški tricikel;
3. sobno dvigalo;
4. trapez za obračanje;
5. negovalno posteljo, varovalno posteljno ograjo, posteljno mizico;
6. prenosni nastavljiv hrbtni naslon;
7. blazine za preprečevanje preležanin;
8. toaletni stol;
9. dvigalo za kopalnico;
10. nastavek za toaletno školjko;
11. sedež za kopalno kad;
12. raztopine in materiale iz sedmega, osmega in devetega odstavka 89. člena pravil;
13. predloge, hlačne predloge (plenice) za enkratno uporabo ali vpojne in nepropustne hlačke za večkratno uporabo pri bolezenski inkontinenci;
14. katetre iz prvega, četrtega in petega odstavka 89. člena pravil;
15. terapevtski valj, žogo, gibalno desko in blazine;
16. navadna stojka;
17. bergle;
18. hodulje;
19. vakuumski zbiralnik za plevralno drenažo, in
– pripomočke, ki jih mora zagotavljati v skladu s 105. in 107. členom pravil.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek se zavarovanim osebam v domovih za starejše, drugih splošnih in posebnih socialnih zavodih in zavodih za usposabljanje zagotovijo pripomočki iz 13. točke druge alinee prejšnjega odstavka pri dobaviteljih na podlagi izdane naročilnice.
(3) Ne glede na prvi odstavek tega člena izvajalec iz svojih materialnih stroškov ne zagotavlja medicinskih pripomočkov iz četrtega odstavka 212. člena pravil.

(1) Pravica do pripomočkov vključuje tudi stroške rednega vzdrževanja vozičkov, električnih skuterjev, počivalnikov, pripomočkov za sluh in govor, pripomočkov za vid, koncentratorjev kisika in drugih aparatov za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh, protez ter ortoz. Zavod poravna tudi stroške popravil in zamenjav delov teh pripomočkov. Zavod poravna stroške rednega vzdrževanja teh pripomočkov po izteku garancijske dobe v celoti, stroške popravil in zamenjave dotrajanih delov do vrednosti 50% vrednosti cenovnega standarda ali nabavne vrednosti pripomočka. Redno vzdrževanje je zamenjava delov potrošnega značaja in dela, ki jih kot potrebna v določenem obdobju opredeli proizvajalec. Strošek popravila vključuje delo serviserja, ki nastane pri popravilu in zamenjavi dotrajanega dela pripomočka.
(1) Pravica do medicinskih pripomočkov vključuje redno vzdrževanje in popravila naslednjih medicinskih pripomočkov:
1. protez;
2. ortoz;
3. vozičkov na ročni pogon, vozičkov na elektromotorni pogon, dodatkov za vozičke, počivalnikov, prenosnih posebnih sedežev, električnega skuterja;
4. koncentratorja kisika, aparata za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh, aparata za mehanično ventilacijo, aparata za podporo dihanja s pozitivnim tlakom ob vdihu in izdihu;
5. Braillovega pisalnega stroja, predvajalnika zvočnih zapisov, Brajeve vrstice;
6. za- in v-ušesnih slušnih aparatov, aparatov za kostno prevodnost, žepnih aparatov, aparatov za omogočanje glasnega govora, aparatov za boljše sporazumevanje, zunanjih delov za polžev vsadek in kostno vsidranega slušnega aparata.
(2) Redno vzdrževanje so zamenjave delov potrošnega značaja in storitve, ki jih je treba izvesti v določenem obdobju v skladu z navodili proizvajalca, ali če je to potrebno zaradi zagotavljanja uporabe medicinskega pripomočka v skladu z namenom, kot ga je določil proizvajalec. Popravilo so zamenjave delov, ki ne zagotavljajo več funkcionalne ustreznosti medicinskega pripomočka in storitve, povezane z zamenjavo teh delov.
(3) V času trajnostne dobe oziroma do prejema novega medicinskega pripomočka skupni stroški popravil medicinskega pripomočka oziroma pripomočka (artikla) v breme obveznega zavarovanja znašajo največ 50 % cene, ki je bila za medicinski pripomoček oziroma pripomoček (artikel) krita iz obveznega zavarovanja. Ob smiselno enakih pogojih iz prejšnjega stavka tudi skupni stroški vzdrževanja znašajo največ 50 % cene. Ne glede na prvi stavek lahko skupni stroški popravil pri protezah v času trajnostne dobe oziroma do prejema nove proteze znašajo največ 70 % cene proteze, ki je bila krita iz obveznega zavarovanja, če je za zagotavljanje nadaljnje funkcionalne ustreznosti proteze treba zamenjati dele, katerih garancijska doba je vsaj 12 mesecev.
(4) Zavod zagotavlja redno vzdrževanje in popravila po izteku garancijske dobe za tisti izdani medicinski pripomoček oziroma pripomoček (artikel) v okviru iste vrste medicinskega pripomočka, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela v breme obveznega zavarovanja.
(5) Zavarovana oseba plača stroške popravil medicinskega pripomočka oziroma pripomočka (artikla), ki so potrebna, če ni ravnala v skladu z navodili za uporabo medicinskega pripomočka, kot je to določil proizvajalec.
(2) Zavarovana oseba plača stroške popravil, ki so potrebna, če je le-ta neustrezno ravnala z njimi ali je iz malomarnosti poškodovala pripomoček.
(3) (6) Zavarovana oseba krije strošek zamenjave akumulatorja pri vozičku na elektromotorni pogon v prvih dveh letih, nato pa ga krije zavod, če akumulator ni več uporaben.
(4) (7) Lekarna ali pravna ali fizična oseba, ki opravlja promet z medicinskimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni Dobavitelj krije v garancijskem roku stroške popravil, ki so potrebna zaradi neustrezne kakovosti ali napak v materialu.

(1) Če zavarovana oseba zaradi okvare stopala ne more uporabljati navadnih čevljev in za korekcijo funkcije stopala ne zadostujejo posebej izdelani vložki, lahko uveljavlja pravico do posebej izdelanih čevljev.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do posebej izdelanih čevljev, če:
1. gre za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti, ki imajo več kot 1,5 cm krajšo nogo oziroma starejše zavarovane osebe z več kot 2,5 cm krajšo nogo;
2. imajo zaradi izpaha, preloma ali večjih kostnih izrastkov močneje deformiran skočni sklep in stopalo, vštevši močnejšo deformacijo nožnih palcev in je potrebno izdelati obutev po mavčnem odlitku;
3. imajo prirojeno ali pridobljeno močneje dvignjeno stopalo, petno stopalo, konjsko stopalo, navznoter obrnjeno oziroma izrazito navzven obrnjeno stopalo, paralitično ali paretično stopalo;
4. imajo močno deformirane prste stopala, tako da posamezni prsti segajo čez druge prste oziroma manjkata na stopalu dva prsta ali del stopala;
5. so na stopalu izrazite trofične spremembe, diabetično stopalo IV. rizične skupine in z II. stopnjo deformiranosti;
6. imajo elefantiazo.
(3) Zavarovane osebe, opredeljene v drugem odstavku tega člena, ki ne morejo uporabljati posebej izdelanih čevljev, lahko uveljavljajo pravico do začasnih čevljev (healing shoe).
(4) Zavod krije stroške izdelave oziroma prilagoditve čevljev v višini nad povprečno ceno enega para čevljev, ki so na razpolago na slovenskem trgu. Ceno povprečnega čevlja, ki jo določi upravni odbor zavoda, krije zavarovana oseba sama.
(5) Otrok do 1. leta starosti, ki se zaradi hude deformacije stopal zdravi konzervativno, je upravičen do ortopedskih čevljev po Schejnu.

Zavarovana oseba, ki ima na podlagi določbe 72. člena pravil pravico do vozička na ročni pogon in ima več kot 50% izgubo mišične moči rok, je upravičena do gonilnika za voziček pri ohranjeni 15% mišični moči vsaj ene roke in ohranjene ohranjeni najmanj 15% gibljivosti te roke.

Zavarovana oseba ima pravico do:
1. trapeza za obračanje v postelji ob dvojni amputaciji, paraplegiji, hemiplegiji in podobnih stanjih pri zdravljenju in negi na domu;
2. bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice za dodatno oporo in razbremenitev spodnjih udov;
3. hodulj, če gre za oslabljeno mišičje nog, slabo usklajenost korakov zaradi prirojenih in pridobljenih sprememb velikih sklepov, ki motijo in otežujejo hojo;
4. navadne stojke, če ima ohromele spodnje ude;
5. bele palice za slepe;
6. ultrazvočne palice, če je zavarovana oseba hkrati slepa in gluha;
7. stolčka, kadar gre za motorično prizadetega otroka;
8. terapevtskega valja, žoge, gibalne deske in blazine, če gre za motorično prizadetega otroka do dopolnjenega 15. leta starosti.

Zavarovana oseba ima pravico do temnih očal:
1. brez dioptrije pri:
– spačenosti zunanjih delov očesa oziroma vek (entropija, ektropija večje stopnje, večje motnjave roženice);
– pri kroničnih očesnih boleznih s fotofobijo (kronični blefarokonjunktivitis, keratitis, iritis, iridociklitis);
– skrofuloznem vnetju roženice in veznice (fliktenuloznem keratokonjunktivitisu), po nepretrganem najmanj enomesečnem zdravljenju ali po recidivu te bolezni;
– boleznih očesnega ozadja in očesnega živca, vnetju žilnice (horioiditisu), vnetju žilnice in mrežnice (horioretinitisu), vnetju mrežnice (retinitisu), vnetju živca (nevritisu), vnetju živca in mrežnice (nevroretinitisu), atrofiji očesnega živca in odstopu mrežnice ter po zapletih pri operaciji motnine očesne leče (katarakte), zvišanega tlaka v očesu (glavkoma), tujka v zrklu (intrabulbarnega tujka), pri vnetju šarenice (iritisu) in krvavitvi v steklovini (hemoftalmusu), bolezni očesa zaradi motenj žlez z notranjim izločanjem (endokrini oftalmopatiji);
2. v dioptrijah, ko je zavarovana oseba upravičena do očal s stekli z dioptrijo in zaradi narave bolezni potrebuje tudi temna očala;
3. s stranskimi ščitniki oziroma okluzijo pri odstopu mrežnice, krvavitvi v steklovino in pri spomladanskem katarju;
4. s temnimi stekli pri slepoti.

Zavarovane osebe z ametropijo 5 in več dioptrij, otroci do vključno 7. leta starosti z 1 in več dioptrij ter otroci, starejši od 7 let, s 3 in več dioptrijami, imajo pravico do očal z organskimi stekli (plastika).

(1) Zavarovana oseba ima pravico do:
1. polne očesne proteze, če nima zrkel;
2. delne, luskinaste proteze, ko ni potrebna enukleacija;
3. orbitalne proteze, ko je poleg atrofije očesnega zrkla skažen tudi zunanji del očesa ali po exenteraciji;
4. predvajalnika zvočnih zapisov, če gre za slepo ali slabovidno osebo s preostankom vida 20 odstotkov % (v = 0,2) ali manj;
5. bele palice za slepe;
6. ultrazvočne palice, če je hkrati slepa in gluha.
(2) Pravica do pripomočkov iz 1. in 2. točke prejšnjega odstavka se uveljavlja po postopku, ki velja za zdravstvene storitve.
(3) Zavarovana oseba z izgubo vida iz 4. ali 5. kategorije poslabšanja vida (vidna ostrina z najboljšo možno korekcijo) po Mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB–10), ki obvlada brajevo pisavo, je upravičena do brajevega pisalnega stroja ali brajeve vrstice, če je usposobljena za delo z brajevim pisalnim strojem oziroma brajevo vrstico.

(1) Zavarovana oseba ima glede na svoje zdravstveno stanje pravico tudi do:
1. rokavic za poganjanje vozička;
2. usnjenih rokavic za zaščito prizadete roke ali prstov;
3. elastičnih rokavic, če po radikalni operaciji dojke roka močno zateka;
4. kilnega pasu pri inoperabilni umbilikalni, ingvinalni ali femoralni kili;
5. elastične kompresijske nogavice pri klinično manifestni obliki primarnega ali sekundarnega limfedema spodnjega uda, če jih predpiše specialist ustrezne specialnosti;
6. zaščitne čelade, če gre za otroka z epilepsijo ali težko prizadetostjo;
7. setov za samoinjiciranje;
8. urinskega katetra za enkratno uporabo;
(2) Zavarovana oseba s kolostomo, ileostomo ali urostomo ima pravico do:
1. vrečk za stomo ali vrečk za stomo z vgrajeno kožno podlogo;
2. kožnih podlog (ploščic) za stomo, če uporablja vrečke brez vgrajene kožne podloge;
3. pasu za stomo;
4. prevlek za zbirno vrečko;
5. paste in prahu za nego kože;
6. pripomočkov za irigacijo, ki obsega irigacijski sistem s konusom, rokavnik in zamašek za stomo če si zavarovana oseba irigira kolostomo;
(3) Zavarovana oseba s traheostomo je upravičena do:
1. endotrahealne kanile (kovinske, plastične ali silikonske);
2. kanile z govorno valvulo;
3. traku za fiksacijo kanile;
4. kožne podlage za zaščito kože ob kanili;
5. filter filtra za traheostomo, če uporablja kanilo ali filter za traheostomo za lepljenje na kožo, če ne uporablja kanile;
6. rutke za traheostomo;
7. ščitnika za traheostomo pri tuširanju;
(4) Zavarovana oseba z dihalnimi težavami je upravičena do:
1. merilca pretoka zraka pri stalnih dihalnih težavah,
2. nastavka z masko ali ustnika za dajanje zdravila, če gre za otroka do 15. leta starosti, ki običajnega zdravila v obliki razpršila ne more uporabljati;
3. razpršilca zraka in zdravil (inhalatorja);
4. aspiratorja;
5. aspiracijskih katetrov;
6. katetrov za dovajanje kisika (nazalnih, binazalnih).
(5) Zavarovana oseba je pri inkontinenci urina upravičena do:
1. urinalkondomov s potrebnimi dodatki in zbiralnika za seč (urinala) ali
2. stalnega urinskega katetra in vrečk za seč ali
3. predlog, hlačnih predlog (plenic) za enkratno uporabo ali vpojnih in nepropustnih hlačk za večkratno uporabo pri bolezenski inkontinenci urina ali blata.
(6) Zavarovana oseba, ki se zdravi zaradi sladkorne bolezni je upravičena do:
1. diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi, pri upravičenosti do aparata za določanje glukoze v krvi;
2. diagnostičnih trakov za optično čitanje glukoze v krvi in urinu;
3. prožilne naprave in lancet, kadar obvlada samokontrolo;
4. največ treh mehanskih injektorjev za zdravljenje sladkorne bolezni z inzulinom, glede na število inzulinov, ki se odmerjajo s pomočjo mehanskega injektorja;
5. brizg, igel za dajanje inzulina, kadar ne uporablja mehanskega injektorja.
(7) Zavarovana oseba ima pravico do materialov za zdravstveno nego na domu, ki jo izvajajo njeni svojci ali sama izvaja sama ali oseba, ki skrbi za njo. Ti materiali so vata, gaza oziroma seti, krep povoji, komprese, vatiranci in lepilni trakovi za pritrditev povoja.
(8) Zavarovana oseba ima pravico do raztopin za zdravstveno nego na domu, ki jo izvajajo njeni svojci ali sama izvaja sama ali oseba, ki skrbi za njo. Seznam teh raztopin določi upravni odbor zavoda.
(9) Zavarovana oseba z rakom v področju vratu ali glave je pri kombinaciji zdravljenja s kemoterapijo in obsevanjem upravičena do raztopine za zaščito ustne sluznice.
(10) Zavarovana oseba je v času zdravljenja na domu upravičena do vakuumskih zbiralnikov za plevralno drenažo, kadar je vodilni zdravstveni problem maligni plevralni izliv, če ni mogoče pozdraviti vzroka za plevralni izliv tudi s poskusom plevrodeze in če ima vstavljen kateter za trajno plevralno drenažo s priključkom za vakuumski zbiralnik.

(1) Zavarovana oseba ima pravico do aparata za določanje glukoze v krvi:
1. kadar se zaradi nestabilne sladkorne bolezni trajno zdravi z inzulinom in je usposobljena za izvajanje samokontrole,
2. pri kombiniranem peroralnem zdravljenju, pri katerem je pričakovati prehod na inzulinsko zdravljenje, če je zavarovana oseba usposobljena spremljati zdravljenje na osnovi rezultatov samokontrole,
3. v času nosečnosti in dojenja pri gestacijskem diabetesu.
(2) Do inzulinske črpalke in pripadajočega potrošnega materiala je upravičen(a):
1. otrok do 15. 18. leta starosti s sladkorno boleznijo tip 1 ter pogostimi in velikimi nihanji krvnega sladkorja kljub natančnemu zdravljenju z večkratnimi aplikacijami inzulina dnevno;
2. zavarovana oseba z neurejeno sladkorno boleznijo tip 1, pri kateri je bilo tudi 6-mesečno izvajanje funkcionalne inzulinske terapije (FIT) neuspešno;
3. zavarovana oseba s sladkorno boleznijo tip 1 in sindromom nezavedanja hipoglikemije kljub zdravljenju z večkratnimi aplikacijami inzulina dnevno;
4. zavarovana oseba s sladkorno boleznijo, ki se zdravi z inzulinom pred načrtovano nosečnostjo, med nosečnostjo in v času dojenja in ki nima dobro urejene sladkorne bolezni.
Za zavarovane osebe iz 2., 3. in 4. točke tega odstavka mora biti izpolnjen tudi pogoj, da so aktivno sodelovale pri dotedanjem zdravljenju v skladu z navodili zdravnika ter so usposobljene za samokontrolo in ravnanje s črpalko. Lečeči diabetolog to potrdi s posebno izjavo, ki jo skupaj z epikrizo poteka bolezni priloži predlogu imenovanemu zdravniku in potem hrani v dokumentaciji.
(3) Potrošni material za inzulinsko črpalko obsega infuzijski set, rezervar oziroma komplet ampul in potisno paličico z navojem.
(4) Zavarovana oseba je upravičena do nadaljnega zdravljenja z inzulinsko črpalko tudi v primeru, če je inzulinsko črpalko prejela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v skladu s 1. točko drugega odstavka tega člena in tretjega odstavka 259. člena, razen v primerih, ko je zavarovana oseba prejela inzulinsko črpalko v izposojo in ne izpolnjuje katerega izmed pogojev iz 2. do 4. točke drugega odstavka tega člena teh pravil.
(5) Zavarovana oseba, ki je na podlagi rezultatov meritev sposobna izboljšati urejenost glikemije, je upravičena do sistema za kontinuirano merjenje glukoze, če:
– ima sladkorno bolezen tip 1, proces razvoja centralnega živčnega sistema (mielinizacija) pa še ni zaključen. Pravico ima do zaključenega razvoja centralnega živčnega sistema, vendar najdlje do dopolnjenega sedmega leta starosti;
– ima sladkorno bolezen s sindromom nezavedanja hipoglikemije in hudimi hipoglikemijami;
– je noseča, ima sladkorno bolezen tip 1 ali 2 in potrebuje intenzivirano inzulinsko zdravljenje.
(6) Sistem za kontinuirano merjenje glukoze iz prejšnjega odstavka vključuje senzorje in oddajnik.